Reclamaciones y COVID-19: las tendencias que debes conocer

Ahora que todos reflexionamos sobre los acontecimientos que tuvieron lugar en 2020, es el momento de aprovechar las lecciones aprendidas para poder avanzar juntos. Con el fin de arrojar luz sobre la magnitud y el alcance de las reclamaciones relacionadas con la pandemia, tanto desde el punto de vista laboral como no laboral, hemos recopilado estadísticas y tendencias de nuestra cartera de negocios. Estas observaciones y conclusiones pueden estar influidas por la composición de nuestra clientela, pero proporcionan información útil para empresas de muchos sectores.

Lo que aprendimos:

• El volumen y la actividad de las reclamaciones entre incidentes laborales y no laborales difirieron significativamente, con más incidentes no laborales reportados que reclamaciones laborales.
• En lo que respecta al ámbito no laboral, Sedgwick ha tramitado casi 1,7 millones de reclamaciones relacionadas con la COVID-19 en nombre de nuestros clientes hasta abril de 2021.
• Las tres razones principales para presentar una reclamación no laboral o una solicitud de baja fueron:
  • La persona informó de sospecha de COVID-19, lo que significa que presentaba síntomas pero no dio positivo en la prueba del virus.
  • Persona que dio positivo en la prueba del virus.
  • La persona informó haber estado expuesta al virus, pero no contrajo el virus.
• También analizamos las tendencias en la actividad y observamos que hubo un pico inicial en el número de reclamaciones reportadas en abril de 2020. El pico más alto se produjo en enero de 2021 y puede ser consecuencia de las reuniones festivas.
• En cuanto al ámbito de los siniestros, se produjo un pico en el volumen de reclamaciones a principios de la primavera, en abril de 2020, y otro durante los meses de verano, cuando la economía comenzó a reabrirse. También cabe señalar que se produjo un pico en las reclamaciones notificadas en noviembre y diciembre, con un ligero descenso en enero. Sin embargo, en febrero de 2021 se produjo una disminución significativa en el número de nuevas reclamaciones notificadas.
• En términos de prevalencia de reclamaciones por ubicación, California lideró con un 26 % del volumen total de reclamaciones. Texas y Míchigan le siguieron con un 16 % y un 7 % del volumen total de reclamaciones, respectivamente.
• En cuanto a la gravedad de las reclamaciones, desarrollamos un modelo al inicio de la pandemia para proyectar la categoría de gravedad en la que se encuadrarían las reclamaciones. El 90 % de las reclamaciones podían calificarse como leves, con un gasto nominal asociado. Estas reclamaciones de baja gravedad se caracterizaban por un tiempo mínimo de baja laboral por motivos como la cuarentena, las pruebas médicas para detectar la COVID-19 y una posible visita médica de seguimiento. Aproximadamente el 8 % de las reclamaciones podían caracterizarse como casos leves, con hasta seis semanas de incapacidad y unos pocos miles de dólares en gastos médicos. Se estima que el 1,5 % de los casos podían clasificarse como graves. Estos casos solían implicar tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y un tiempo prolongado de baja laboral, en algunos casos de hasta seis meses. Por último, el 0,5 % de los casos fueron mortales.
• Se observaron pocas tendencias o variaciones definitivas relacionadas con la edad entre los datos ocupacionales y no ocupacionales. No fue ninguna sorpresa que las personas mayores de 60 años presentaran un mayor riesgo y fueran más propensas a la hospitalización.
• En el ámbito no laboral, analizamos la duración de las reclamaciones. Para que una persona pueda optar a una prestación por incapacidad temporal, debe cumplir la definición de incapacidad establecida en el plan del empleador. En otros casos, se necesita documentación médica para justificar la reclamación. A la luz de la situación provocada por la COVID-19, animamos a los empleadores autoasegurados a flexibilizar requisitos como el cumplimiento de las definiciones o la documentación médica para justificar las reclamaciones, con el fin de aliviar la carga sobre el sistema. Muchos empleadores siguieron este enfoque.
• La mayoría de las reclamaciones por incapacidad temporal tuvieron una duración aproximada de 20 días y el pago medio por reclamación fue ligeramente inferior a 1700 dólares. En el caso de las bajas sin sueldo, las reclamaciones tuvieron una duración media de unos 28 días. En ocasiones, estas reclamaciones se referían a familiares que necesitaban cuidados, y no solo al empleado.
• Cuando analizamos las reclamaciones que pasaban de incapacidad temporal a incapacidad permanente, observamos 300 reclamaciones abiertas relacionadas con la COVID-19 en nuestro libro, lo que indica que la mayoría de las reclamaciones no eran graves.
• Como consecuencia de la COVID-19, se recibieron más de 10 000 solicitudes de adaptaciones relacionadas con el trabajo. Más de la mitad de estas solicitudes eran para permisos de ausencia.
• Además, hubo solicitudes de modificaciones ambientales, como usar una pantalla facial en lugar de una mascarilla, instalar una barrera física como plexiglás o trasladarse a un espacio de oficina con una puerta que se pudiera cerrar.

Lo que anticipamos para el futuro:

De cara al futuro, hay una serie de tendencias y actividades que estamos siguiendo de cerca basándonos en nuestros datos y en las lecciones aprendidas. Esto incluye desde la orientación de la OSHA hasta los litigios y las presunciones. Para empezar, estamos supervisando los casos de larga duración. Estos casos afectan a personas que muestran síntomas de COVID-19 después de haber sido declaradas libres del virus. Las personas con síntomas prolongados refieren síntomas físicos como fatiga y dolores corporales. Son especialmente preocupantes los trastornos cognitivos que se describen en estos casos de síntomas prolongados. Se describen como «niebla mental» y pueden afectar a la capacidad de concentración, el habla o la memoria. Se desconoce la duración de estos síntomas, pero su existencia puede tener un efecto significativo en el lugar de trabajo. Además, el deterioro cognitivo puede parecerse a una enfermedad mental, lo que conlleva un estigma. Los empleadores deben ser conscientes de la posibilidad de que se den estos casos de larga duración y proporcionar los recursos necesarios. Seguiremos supervisando la actividad de los casos de larga duración a medida que se conozca más sobre estas afecciones persistentes.

Una tendencia positiva que estamos observando es el aumento del uso de la telesalud para ayudar a la continuidad de la atención tanto en casos laborales como no laborales. En un momento dado durante la pandemia, la telesalud representó hasta el 17 % de la atención médica prestada en el ámbito de los accidentes. Aunque su uso ha descendido hasta alrededor del 10 %, esta cifra es considerablemente superior al 0,5 % que utilizaba la telesalud antes de la aparición de la COVID-19. Además, antes de la pandemia, se exigían visitas presenciales para acreditar las condiciones médicas en virtud de la FMLA. A la luz de la pandemia, el Departamento de Trabajo permitió que la telesalud cumpliera este requisito de forma temporal el año pasado y, en enero de 2021, el departamento anunció que la telesalud se permitiría de forma permanente para este fin.

Durante la pandemia, se produjo una disminución de los litigios, tanto en las demandas nuevas como en las ya existentes, lo que resulta alentador desde el punto de vista de la defensa. Sin embargo, la pandemia obligó a muchos tribunales a cerrar durante algún tiempo o a recurrir a audiencias virtuales, y muchos estados ampliaron los plazos de prescripción para los asuntos legales. Debido a la ralentización, se ha acumulado un importante retraso en los casos. Seguir centrándose en la prevención de litigios, así como en las estrategias de resolución, es fundamental para garantizar que la tendencia a la baja en los litigios continúe.

Seguimos considerando la actividad de presunción como una tendencia principal. El año pasado, varios estados emitieron presunciones de indemnizabilidad para la indemnización por accidentes laborales. Algunos han ampliado esas leyes de presunción mediante legislación u órdenes de emergencia, mientras que otros están considerando las presunciones como una posibilidad y haciéndolas retroactivas a marzo de 2020. Si este es el caso, las reclamaciones que se presentaron pero no fueron aceptadas tendrían que ser reevaluadas para ver si ahora son indemnizables debido a la presunción de indemnizabilidad.

En el sector de las reclamaciones, no faltan actividades ni complejidad, y el cambio es inevitable. Al fin y al cabo, fueron el ritmo del cambio, el volumen de información y las necesidades individuales los que dejaron una huella duradera en el sector durante el año pasado. Seguiremos vigilando las tendencias y actividades que afectarán a las organizaciones a medida que avancemos. Esté atento a los canales de Sedgwick para obtener apoyo adicional y la perspectiva de nuestros líderes intelectuales, que responderán a sus preguntas.