Frenar los costes de las reclamaciones por negligencia médica en medio de la inflación social

25 de mayo de 2023

Diversos dispositivos médicos sobre una superficie.
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Hoy en día, los profesionales del sector están muy familiarizados con el fenómeno de la inflación social, en virtud del cual los costes de los siniestros de las aseguradoras aumentan más rápidamente que la inflación económica general. En el ámbito de la mala praxis médica en el que opera mi equipo, he observado que el valor de los casos aumenta cada vez más, especialmente en los últimos años. A continuación se presentan algunas estadísticas que demuestran este aumento de los costes, así como algunas tácticas fundamentales que el equipo de responsabilidad profesional por negligencia médica de Sedgwick emplea para reducir los importes de los acuerdos y veredictos y los gastos generales de las reclamaciones para nuestros valiosos clientes del sector sanitario.

En cifras

Los datos respaldan firmemente la evidencia anecdótica de las tendencias al alza. Un estudio publicado a principios de este año concluyó que hasta el 11% de las pérdidas por negligencia médica sufridas por las aseguradoras centradas en los médicos en EE.UU. entre 2011 y 2021 procedían de la inflación social; esto puede atribuirse en gran medida al aumento de los costes de los litigios, ya que los demandantes persiguen veredictos nucleares, o indemnizaciones del jurado de decenas de millones de dólares.

Los datos de la cartera de Sedgwick muestran una tendencia similar. A través de más de 16.000 reclamaciones y demandas por negligencia médica de cientos de hospitales de cuidados intensivos y clientes de grupos de médicos desde 2017, la indemnización por obstetricia aumentó un asombroso 51%, marcando el mayor aumento. Le siguieron las especialidades de cirugía y diagnóstico, con aumentos del 8% y el 5%, respectivamente. Además, mientras que solo el 1% de las demandas por negligencia médica llegaron a juicio, el 91% de esos casos resultaron en veredictos de la defensa.

Estas tendencias suponen serias amenazas financieras para el sector sanitario y, en particular, para los proveedores de Nueva York, California, Illinois, Carolina del Norte y Minnesota, que registran las indemnizaciones medias más elevadas. Sin embargo, no hay que darlas por sentadas.

Resolución anticipada

Los costes aumentan exponencialmente cuando las reclamaciones se convierten en demandas. La forma más eficaz de controlar los gastos es identificar los casos de responsabilidad civil en la fase de reclamación, antes de que se conviertan en demandas, y tratar de llegar a un acuerdo lo antes posible. Este enfoque debe estar impulsado por una gestión agresiva de las reclamaciones, que incluya una investigación temprana de los hechos del caso y una revisión cuidadosa de los historiales médicos pertinentes. Los casos que implican daños finitos y una responsabilidad clara son los principales candidatos para un acuerdo anticipado; son más fáciles de resolver en la fase de reclamación o de litigio inicial, antes de que ninguna de las partes haya invertido recursos significativos.

Una llamada al demandante o a su abogado al principio de la tramitación del caso puede ayudar a establecer un diálogo abierto y permitir que ambas partes lleguen a una resolución satisfactoria. No todos los casos exigen un intermediario; muchos requieren simplemente que las partes razonables hablen entre sí y colaboren para llegar a un acuerdo mutuamente aceptable.

Mediación y arbitraje

Por otra parte, a veces es útil recurrir a un tercero neutral. La mediación y el arbitraje son dos formas de resolución alternativa de conflictos (RAL) diseñadas para resolver conflictos sin necesidad de un largo y costoso proceso judicial. Un mediador fomenta la colaboración para que las dos partes lleguen a una solución, mientras que un árbitro tiene en cuenta a ambas partes y toma una decisión final independiente (vinculante o no vinculante).

Emprender estos esfuerzos no debe implicar que alguna de las partes no crea en la solidez de su caso. Se trata más bien de un medio de negociación y compromiso, con la esperanza de que pueda llegarse a una solución sin que ninguna de las partes tenga que gastar tiempo y dinero en pruebas legales. No es infrecuente que asegurados y demandantes lleguen con expectativas poco realistas; a menudo, una parte neutral acordada puede acercar a ambas partes.

Los datos de la cartera de Sedgwick muestran que la vida media de un asunto cerrado ha disminuido un 7%, pasando de un máximo de 3,12 años en 2020 a 2,90 años en 2022. La reapertura de los procedimientos judiciales tras los cierres relacionados con COVID en 2020-21 puede haber contribuido, pero también esperamos que la agresiva tramitación de los siniestros siga impulsando estas cifras a la baja.

Práctica de mociones y gestión de litigios

Si un caso no puede resolverse antes de la demanda, pueden estar justificadas las prácticas de moción enérgica y la gestión de litigios. El éxito de la gestión de litigios incluye la pronta contratación de expertos, la investigación agresiva, la evaluación oportuna por parte del abogado defensor y saber cuándo se dispone de información suficiente para tomar decisiones relativas a la resolución del caso.

En la actualidad, muchos abogados demandantes utilizan la "teoría del reptil" para influir en la toma de decisiones de los jurados apelando a sus emociones y temores (invocando su primitivo cerebro "reptiliano"), en lugar de a las circunstancias fácticas del caso en cuestión. En los casos de negligencia médica, el abogado del demandante puede, por ejemplo, centrarse en los protocolos de seguridad en lugar de en las normas de atención o presionar al demandado para que admita que la seguridad del paciente es la principal obligación de un proveedor médico. Estas tácticas deben ser contrarrestadas por el equipo de la defensa.

No hay jurisprudencia establecida que sirva para proscribir la aplicación de la teoría del reptil por parte del abogado de la parte demandante, pero algunos jueces fallarán a favor de la defensa para impedir su uso indebido. Esto requiere una práctica denominada "mociones in limine", que permite a una parte obtener una orden o fallo preliminar antes o durante el juicio que excluya la introducción de pruebas anticipadamente inadmisibles, inmateriales o perjudiciales y limite el uso de dichas pruebas. Un enfoque agresivo en la presentación temprana de mociones in limine pone a los demandantes sobre aviso de que la defensa no está dispuesta a permitir que esas pruebas incendiarias sean un factor determinante a medida que el caso avanza hacia su resolución.

Éstas son sólo algunas de las estrategias que el equipo de responsabilidad profesional (PL) por negligencia médica de Sedgwick utiliza para ayudar a los clientes del sector sanitario a mantener bajo control sus costes por reclamaciones y litigios durante este periodo de inflación social. Si podemos ayudar a su organización, póngase en contacto con nosotros en [email protected].

Un agradecimiento especial a Michael Brendel, Lynn Gmeiner y Tim Over, de las operaciones PL de Sedgwick, por sus valiosas contribuciones a este blog.

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