Réduire les coûts des demandes d'indemnisation pour faute médicale dans un contexte d'inflation sociale

25 mai 2023

Divers dispositifs médicaux sur une surface.
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Les professionnels du secteur connaissent aujourd'hui très bien le phénomène de l'inflation sociale, selon lequel les coûts des sinistres des assureurs augmentent plus rapidement que l'inflation économique générale. Dans le domaine de la responsabilité civile médicale où mon équipe opère, j'ai observé que la valeur des dossiers augmentait de plus en plus, surtout au cours des dernières années. Vous trouverez ci-dessous quelques statistiques démontrant cette augmentation des coûts, ainsi que certaines tactiques fondamentales que l'équipe de Sedgwick spécialisée dans la responsabilité civile professionnelle en matière de faute médicale emploie pour réduire les montants des règlements et des verdicts, ainsi que les dépenses globales liées aux sinistres pour nos précieux clients du secteur de la santé.

En chiffres

Les données appuient fermement les preuves anecdotiques des tendances à la hausse. Une étude publiée en début d'année a révélé que jusqu'à 11 % des pertes liées aux fautes médicales subies par les assureurs axés sur les médecins aux États-Unis entre 2011 et 2021 provenaient de l'inflation sociale ; cela peut être attribué en grande partie à l'augmentation des coûts des litiges, les plaignants cherchant à obtenir des verdicts nucléaires ou des indemnités de jury s'élevant à des dizaines de millions de dollars.

Les données du livre d'affaires de Sedgwick montrent une tendance similaire. Sur plus de 16 000 réclamations et poursuites pour faute médicale provenant de centaines d'hôpitaux de soins aigus et de clients de groupes de médecins depuis 2017, l'indemnité pour l'obstétrique a augmenté de manière étonnante de 51%, marquant la plus forte augmentation. Les spécialités de chirurgie et de diagnostic suivent derrière, avec des augmentations de 8 % et 5 %, respectivement. En outre, alors que seulement 1 % des poursuites pour maltraitance médicale ont fait l'objet d'un procès, 91 % de ces cas ont abouti à des verdicts de la défense.

Ces tendances font peser de graves menaces financières sur le secteur des soins de santé - et en particulier sur les prestataires de New York, de Californie, de l'Illinois, de Caroline du Nord et du Minnesota, où les indemnités moyennes sont les plus élevées. Toutefois, il ne faut pas en tirer des conclusions hâtives.

Résolution rapide

Les coûts augmentent de manière exponentielle lorsque les réclamations se transforment en procès. L'identification des cas de responsabilité au stade de la réclamation, avant qu'ils ne se transforment en procès, et la recherche d'un règlement rapide sont les moyens les plus efficaces de contrôler les dépenses. Cette approche doit s'appuyer sur un traitement agressif des demandes d'indemnisation, y compris une enquête précoce sur les faits et un examen minutieux des dossiers médicaux pertinents. Les affaires dans lesquelles les dommages sont limités et la responsabilité clairement établie sont des candidats de choix pour un règlement rapide ; elles sont plus faciles à résoudre au stade de la demande d'indemnisation ou du début du litige, avant que l'une ou l'autre des parties n'ait investi des ressources importantes.

Un appel au demandeur ou à son avocat dès le début du traitement du dossier peut contribuer à établir un dialogue ouvert et permettre aux deux parties de parvenir à une résolution satisfaisante. Tous les dossiers ne requièrent pas un intermédiaire ; dans de nombreux cas, il suffit que les parties raisonnables se parlent et travaillent ensemble à la conclusion d'un accord mutuellement acceptable.

Médiation et arbitrage

D'un autre côté, il est parfois utile de faire appel à une tierce partie neutre. La médiation et l'arbitrage sont deux formes de règlement extrajudiciaire des litiges (RED) conçues pour régler les conflits sans passer par une procédure judiciaire longue et coûteuse. Un médiateur s'efforce de favoriser la collaboration afin que les deux parties puissent parvenir à une résolution, tandis qu'un arbitre examine les deux parties et prend une décision finale indépendante (qu'elle soit contraignante ou non contraignante).

Ces efforts ne doivent pas signifier que l'une ou l'autre des parties n'est pas convaincue de la solidité de son dossier. Il s'agit plutôt de moyens de négociation et de compromis, dans l'espoir qu'une solution puisse être trouvée sans que l'une ou l'autre des parties ne consacre du temps et de l'argent à la recherche de preuves juridiques. Il n'est pas rare que les assurés et les demandeurs aient des attentes irréalistes ; souvent, une partie neutre convenue peut rapprocher les deux parties.

Les données du portefeuille d'affaires de Sedgwick montrent que la durée moyenne d'une affaire classée a diminué de 7 %, passant d'un maximum de 3,12 ans en 2020 à 2,90 ans en 2022. La réouverture des procédures judiciaires suite aux clôtures liées à COVID en 2020-21 peut y avoir contribué, mais nous espérons également que le traitement agressif des demandes d'indemnisation continue à faire baisser ces chiffres.

Pratique des requêtes et gestion des litiges

Si une affaire ne peut être résolue avant le procès, il peut être nécessaire de recourir à des pratiques de requête et de gestion des litiges dynamiques. Une gestion réussie des litiges comprend le recrutement précoce d'experts, une enquête agressive, une évaluation opportune par l'avocat de la défense et la détermination du moment où l'on dispose de suffisamment d'informations pour prendre des décisions concernant la résolution de l'affaire.

De nombreux avocats de plaignants utilisent aujourd'hui la "théorie du reptile" pour influencer la décision des jurés en faisant appel à leurs émotions et à leurs peurs (en invoquant leur cerveau primitif "reptilien"), plutôt qu'aux circonstances factuelles de l'affaire en question. Dans les affaires de faute médicale, l'avocat du plaignant peut, par exemple, mettre l'accent sur les protocoles de sécurité plutôt que sur les normes de soins ou pousser le défendeur à admettre que la sécurité du patient est le premier devoir d'un prestataire médical. Ces tactiques doivent être contrées par l'équipe de défense.

Il n'existe pas de jurisprudence établie qui interdise l'application de la théorie du reptile par l'avocat du plaignant, mais certains juges se prononcent en faveur de la défense afin d'empêcher son utilisation abusive. Cela nécessite une pratique appelée "motions in limine", qui permet à une partie d'obtenir une ordonnance ou une décision préliminaire avant ou pendant le procès, qui exclut l'introduction de preuves anticipées irrecevables, immatérielles ou préjudiciables et limite l'utilisation de ces preuves. Une approche agressive du dépôt précoce des motions in limine permet aux plaignants de savoir que la défense n'est pas disposée à permettre que de telles preuves incendiaires soient un facteur déterminant dans la progression de l'affaire vers sa résolution.

Ce ne sont là que quelques-unes des stratégies utilisées par l'équipe Responsabilité civile professionnelle (RCP) de Sedgwick pour aider les clients du secteur de la santé à maîtriser leurs coûts de sinistres et de litiges en cette période d'inflation sociale. Si nous pouvons aider votre organisation, n'hésitez pas à nous contacter à l'adresse [email protected].

Nous remercions tout particulièrement Michael Brendel, Lynn Gmeiner et Tim Over des opérations PL de Sedgwick pour leurs précieuses contributions à ce blog.

> En savoir plus - découvrez nos solutions en matière de responsabilité professionnelle pour les fautes médicaleset lisez les tendances en matière de litiges dans notre commentaire et cet article de notre magazine numérique, edge