Os profissionais do setor de hoje estão muito familiarizados com o fenômeno da inflação social, no qual os custos de sinistros das seguradoras aumentam mais rapidamente do que a inflação econômica geral. Na área de negligência médica em que minha equipe atua, observei que os valores dos casos estão cada vez mais altos, especialmente nos últimos anos. Abaixo estão descritas algumas estatísticas que demonstram esses custos crescentes, bem como algumas táticas fundamentais que a equipe de responsabilidade profissional de negligência médica da Sedgwick emprega para reduzir os valores de acordos e veredictos e as despesas gerais com sinistros para nossos valiosos clientes do setor de saúde.
Pelos números
Os dados apóiam firmemente as evidências anedóticas das tendências de aumento. Um estudo divulgado no início deste ano constatou que até 11% das perdas por negligência médica incorridas pelas seguradoras voltadas para médicos nos EUA entre 2011 e 2021 eram decorrentes da inflação social; isso pode ser atribuído, em grande parte, ao aumento dos custos de litígio, pois os autores buscam veredictos nucleares ou prêmios do júri na casa das dezenas de milhões de dólares.
Os dados do livro de negócios da Sedgwick mostram uma tendência semelhante. Em mais de 16.000 reivindicações e processos de negligência médica de centenas de hospitais de cuidados agudos e clientes de grupos médicos desde 2017, a indenização para obstetrícia aumentou surpreendentes 51%, marcando o maior aumento. As especialidades de cirurgia e diagnóstico vieram em seguida, com aumentos de 8% e 5%, respectivamente. Além disso, embora apenas 1% dos processos de medicina pessoal tenha ido a julgamento, 91% desses casos resultaram em veredictos de defesa.
Essas tendências representam sérias ameaças financeiras para o setor de saúde e, particularmente, para os provedores de Nova York, Califórnia, Illinois, Carolina do Norte e Minnesota, que têm a média mais alta de pagamentos de indenizações. Entretanto, elas não precisam ser tomadas como conclusões precipitadas.
Resolução antecipada
Os custos aumentam exponencialmente quando as reclamações se transformam em ações judiciais. Identificar os casos de responsabilidade na fase de reclamação, antes que se transformem em processos, e trabalhar para obter um acordo antecipado são as formas mais eficazes de controlar as despesas. Essa abordagem deve ser orientada por um tratamento agressivo dos sinistros, incluindo uma investigação antecipada dos fatos do caso e uma análise cuidadosa dos registros médicos pertinentes. Os casos que envolvem danos finitos e responsabilidade clara são os principais candidatos a um acordo antecipado; eles são mais fáceis de resolver na fase de reclamação ou litígio inicial, antes que qualquer uma das partes tenha investido recursos significativos.
Uma ligação para o requerente ou seu advogado no início do processamento do caso pode ajudar a estabelecer um diálogo aberto e permitir que os dois lados cheguem a uma resolução satisfatória. Nem todos os casos exigem um intermediário; muitos simplesmente requerem que as partes razoáveis conversem entre si e trabalhem juntas para chegar a um acordo mutuamente aceitável.
Mediação e arbitragem
Por outro lado, há ocasiões em que é útil recorrer a um terceiro neutro. A mediação e a arbitragem são duas formas de resolução alternativa de disputas (ADR) projetadas para resolver conflitos sem um longo e caro processo judicial. Um mediador trabalha para promover a colaboração para que as duas partes possam chegar a uma solução, enquanto um árbitro considera os dois lados e toma uma decisão final independente (vinculante ou não).
A realização desses esforços não deve implicar que uma das partes não acredite na força de seu caso. Em vez disso, são meios de negociação e compromisso, na esperança de que seja possível chegar a uma solução sem que nenhuma das partes gaste tempo e dinheiro com descobertas legais. Não é incomum que segurados e reclamantes cheguem com expectativas irrealistas; muitas vezes, uma parte neutra acordada pode unir os dois lados.
Os dados da carteira de negócios da Sedgwick mostram que a vida média de um assunto encerrado diminuiu 7%, de um máximo de 3,12 anos em 2020 para 2,90 anos em 2022. A reabertura de processos judiciais após o encerramento relacionado à COVID em 2020-21 pode ter contribuído, mas também esperamos que o tratamento agressivo de sinistros continue a reduzir esses números.
Prática de petições e gerenciamento de litígios
Se um caso não puder ser resolvido antes do processo, pode ser necessário adotar práticas assertivas de apresentação de petições e gerenciamento de litígios. O gerenciamento bem-sucedido do litígio inclui a contratação antecipada de especialistas, investigação agressiva, avaliação oportuna pelo advogado de defesa e saber quando há informações suficientes para tomar decisões relativas à resolução do caso.
Atualmente, muitos advogados de reclamantes usam a "teoria do réptil" para influenciar a tomada de decisão dos jurados, apelando para suas emoções e medos (invocando seus cérebros primitivos "reptilianos"), em vez das circunstâncias factuais do caso em questão. Em casos de negligência médica, o advogado do querelante pode, por exemplo, se concentrar em protocolos de segurança em vez de padrões de atendimento ou pressionar o réu a admitir que a segurança do paciente é o principal dever de um prestador de serviços médicos. Essas táticas devem ser combatidas pela equipe de defesa.
Não há jurisprudência estabelecida que proíba a aplicação da teoria do réptil pelo advogado do reclamante, mas alguns juízes decidem a favor da defesa para evitar seu uso indevido. Isso requer uma prática chamada "moções in limine", que permite que uma parte obtenha uma ordem ou decisão preliminar antes ou durante o julgamento que exclua a introdução de provas antecipadas inadmissíveis, imateriais ou prejudiciais e limite o uso de tais provas. Uma abordagem agressiva para a apresentação antecipada de moções in limine coloca os autores da ação em alerta de que a defesa não está disposta a permitir que essas provas inflamatórias sejam um fator determinante à medida que o caso se encaminha para a resolução.
Essas são apenas algumas das estratégias que a equipe de responsabilidade profissional (PL) de imperícia médica da Sedgwick utiliza para apoiar os clientes do setor de saúde a manterem seus custos de reclamação e litígio sob controle durante esse período de inflação social. Se pudermos ajudar sua organização, entre em contato conosco pelo e-mail [email protected].
Agradecimentos especiais a Michael Brendel, Lynn Gmeiner e Tim Over, das operações de PL da Sedgwick, por suas valiosas contribuições para este blog.
> Saiba mais - explore nossas soluções de responsabilidade profissional para negligência médicae leia sobre as tendências em litígios de reclamações em nosso artigo de comentários e este artigo de nossa revista digital, edge