Begrænsning af omkostninger til erstatning for medicinsk fejlbehandling midt i social inflation

Dagens branchefolk er meget fortrolige med fænomenet social inflation, hvor forsikringsselskabernes erstatningsudgifter stiger hurtigere end den generelle økonomiske inflation. Inden for det område for lægefejl, som mit team arbejder med, har jeg observeret, at sagsværdierne er steget stadigt højere, især i de seneste år. Nedenfor er nogle statistikker, der viser disse stigende omkostninger, samt nogle grundlæggende taktikker, som Sedgwicks teamfor professionelt ansvar i forbindelse med lægefejlanvender for at reducere forligs- og domsbeløb samt de samlede erstatningsudgifter for vores værdsatte kunder i sundhedssektoren.

I tal

Data understøtter klart de anekdotiske beviser for den opadgående tendens. Enundersøgelse, der blev offentliggjort tidligere på året, viste, at op til 11 % af tabene som følge af lægefejl, som lægeforsikringsselskaber i USA har lidt mellem 2011 og 2021, skyldtes social inflation. Dette kan i høj grad tilskrives stigende sagsomkostninger, da sagsøgerne forfølger nukleare domme eller jurykendelser på flere millioner dollars.

Sedgwicks forretningsdata viser en lignende tendens. Ud af over 16.000 erstatningskrav og sager om lægefejl fra hundredvis af akuthospitaler og lægegruppekunder siden 2017 steg erstatningen for obstetrik med hele 51 %, hvilket er den største stigning. Kirurgi og diagnostik fulgte efter med stigninger på henholdsvis 8 % og 5 %. Derudover blev kun 1 % af sagerne om lægefejl ført for retten, men 91 % af disse sager resulterede i frifindelse.

Disse tendenser udgør en alvorlig økonomisk trussel for sundhedssektoren – og især for udbydere i New York, Californien, Illinois, North Carolina og Minnesota, som har de højeste gennemsnitlige erstatningsudbetalinger. De behøver dog ikke betragtes som uundgåelige.

Tidlig løsning

Omkostningerne stiger eksponentielt, når krav udvikler sig til retssager. Den mest effektive måde at kontrollere udgifterne på er at identificere erstatningssager i kravfasen, inden de bliver til retssager, og arbejde for at opnå en tidlig forlig. Denne tilgang skal baseres på en aggressiv sagsbehandling, herunder en tidlig undersøgelse af sagens fakta og en omhyggelig gennemgang af de relevante lægejournaler. Sager, der involverer begrænsede skader og klart ansvar, er de bedste kandidater til en tidlig forlig; de er lettere at løse i kravfasen eller den tidlige retssagsfase, inden nogen af parterne har investeret betydelige ressourcer.

Et opkald til sagsøgeren eller dennes advokat tidligt i sagsbehandlingen kan bidrage til at etablere en åben dialog og gøre det muligt for de to parter at nå frem til en tilfredsstillende løsning. Ikke alle sager kræver en mægler; i mange tilfælde er det blot nødvendigt, at de rimelige parter taler sammen og samarbejder om at nå frem til en gensidigt acceptabel aftale.

Mægling og voldgift

På den anden side er der tilfælde, hvor det kan være en fordel at inddrage en neutral tredjepart. Mægling og voldgift er to former for alternativ konfliktløsning (ADR), der har til formål at løse konflikter uden lange og dyre retssager. En mægler arbejder for at fremme samarbejdet, så de to parter kan nå frem til en løsning, mens en voldgiftsmand overvejer begge sider og træffer en uafhængig endelig afgørelse (enten bindende eller ikke-bindende).

At påtage sig disse bestræbelser bør ikke betyde, at nogen af parterne ikke tror på styrken af deres sag. Det er snarere et middel til forhandling og kompromis i håb om, at der kan nås en løsning, uden at nogen af parterne bruger tid og penge på juridisk bevisførelse. Det er ikke ualmindeligt, at forsikringstagere og skadesanmeldere kommer med urealistiske forventninger; ofte kan en aftalt neutral part bringe begge sider sammen.

Sedgwicks forretningsdata viser, at den gennemsnitlige varighed af en afsluttet sag er faldet med 7 % fra 3,12 år i 2020 til 2,90 år i 2022. Genåbningen af retssager efter COVID-relaterede lukninger i 2020-21 kan have bidraget hertil, men vi håber også, at en aggressiv sagsbehandling fortsat vil få disse tal til at falde.

Bevægelsespraksis og sagsbehandling

Hvis en sag ikke kan løses før retssagen, kan det være nødvendigt at iværksætte assertive motion-procedurer og processtyring. En vellykket processtyring omfatter tidlig tilknytning af eksperter, aggressiv efterforskning, rettidig evaluering af forsvarets advokat og viden om, hvornår der foreligger tilstrækkelige oplysninger til at træffe beslutninger om sagens løsning.

Mange sagsøgende advokater bruger i dag "reptilteorien" til at påvirke juryens beslutningstagning ved at appellere til deres følelser og frygt (ved at påberåbe sig deres primitive "reptilhjerne") i stedet for de faktiske omstændigheder i den pågældende sag. I sager om lægefejl kan sagsøgers advokat for eksempel fokusere på sikkerhedsprotokoller i stedet for standarder for pleje eller presse en sagsøgt til at indrømme, at patientsikkerhed er en sundhedsudbyders primære pligt. Disse taktikker skal modvirkes af forsvaret.

Der findes ingen fast retspraksis, der forbyder sagsøgerens advokat at anvende reptilteorien, men nogle dommere vil afsige dom til fordel for forsvaret for at forhindre misbrug af teorien. Dette kræver en praksis kaldet "motions in limine", som giver en part mulighed for at opnå en foreløbig kendelse eller afgørelse før eller under retssagen, der udelukker fremlæggelse af forventede uantagelige, irrelevante eller skadelige beviser og begrænser brugen af sådanne beviser. En aggressiv tilgang til tidlig indgivelse af motions in limine gør sagsøgerne opmærksomme på, at forsvaret ikke er villigt til at lade sådanne provokerende beviser være en afgørende faktor, når sagen nærmer sig en afgørelse.

Dette er blot nogle få af de strategier, som Sedgwicks team for professionelt ansvar (PL) i forbindelse med lægefejl anvender for at hjælpe kunder i sundhedssektoren med at holde deres erstatningskrav og sagsomkostninger under kontrol i denne periode med social inflation. Hvis vi kan hjælpe din organisation, er du velkommen til at kontakte os.

Særlig tak til Michael Brendel, Lynn Gmeiner og Tim Over fra Sedgwicks PL-afdeling for deres værdifulde bidrag til denne blog.

> Læs mere — se vores løsninger til professionelt ansvar for lægefejl, og læs om tendenser inden for erstatningssager i vores kommentar og denne artikel fra vores digitale magasin, edge.