Reservas de Medicare: ahora con menos restricciones en la revisión de modificaciones

En 2017, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de EE. UU. comenzaron a permitir que los acuerdos de reserva de fondos de Medicare (MSA) para la indemnización por accidentes de trabajo se revisaran y aprobaran por segunda vez. Antes de la introducción de este proceso, conocido como «revisión modificada», las partes solo tenían una oportunidad para obtener la aprobación de los CMS.

A principios de este año, los CMS introdujeron una modificación sutil pero importante en los requisitos necesarios para una revisión modificada. A continuación, explicaré qué ha cambiado en relación con los MSA y cómo podría afectar al programa de indemnización por accidentes laborales de su organización.

¿Qué ha cambiado?

Antes de la actualización de CMSdel 15 de mayo, los MSA solo podían someterse a una revisión modificada si se habían presentado originalmente hacía entre uno y seis años. Ahora, ya no existe ese límite de seis años para poder optar a dicha revisión. Esto significa que cualquier MSA aprobado anteriormente puede someterse a una revisión modificada, siempre y cuando cumpla todos los criterios siguientes:

1. Se presentó hace al menos un año.
2. No se había solicitado previamente una revisión modificada.
3. La variación en el importe del MSA debe ser, como mínimo, del 10 % del importe del MSA aprobado inicialmente o de 10 000 dólares, lo que sea mayor.

¿Son buenas noticias o malas noticias?

Consideramos que la reducción de las restricciones sobre cuándo una reserva de Medicare puede someterse a una revisión modificada es un cambio positivo. Los expedientes de reclamaciones más antiguos que antes quedaban excluidos del proceso de revisión modificada ahora pueden revisarse de nuevo para buscar oportunidades de acuerdo. En los casos en los que los CMS habían aprobado reservas de Medicare (MSA) excesivamente elevadas, ahora podemos volver a analizarlas con la información médica y sobre medicamentos recetados actualizada e intentar que se aprueben MSA más bajas, todo ello con el objetivo de llegar a un acuerdo en los casos.

Cabe señalar que las normas de los CMS exigen la inclusión de historiales médicos recientes como parte de todas las revisiones modificadas. Esto significa que los casos en los que los gastos médicos no se hayan abonado en los últimos dos años no son los más adecuados para someterse a una revisión modificada, ya que requerirán recopilar los historiales médicos de los médicos que tratan actualmente a los solicitantes.

En general, la reducción de las restricciones ayudará a las empresas a liquidar más reservas y a eliminar de sus cuentas las reclamaciones antiguas por accidentes laborales, al tiempo que se garantiza que los empleados lesionados reciban una buena atención a largo plazo.

¿Y ahora qué?

El equipo de cumplimiento de Medicarede Sedgwick está llevando a cabo una revisión exhaustiva delos datosde nuestras reclamaciones de indemnización laboral con el fin de identificar posibles oportunidades para realizar revisiones de modificación en nombre de nuestros clientes. Los miembros de nuestro equipo de Medicare colaborarán estrechamente con los inspectores de reclamaciones asignados para determinar la idoneidad y viabilidad de estas oportunidades antes de ponerse en contacto con los clientes al respecto. Este proceso llevará varias semanas, pero, mientras tanto, los clientes pueden comunicarnos cualquier caso enviándonos un correo electrónico a la dirección que figura a continuación.

¿Hay alguna novedad sobre el contratista encargado de la revisión de la indemnización por accidente laboral?

Ya que hablamos de las reservas de Medicare, permítanme compartir otra noticia. En miúltimo blog, hace un par de meses, mencioné que se esperaba que CMS anunciara en cualquier momento a su nuevo contratista de revisión de indemnizaciones por accidentes laborales (WCRC), cuya función es revisar y aprobar las MSA de WC. Capitol Bridge LLC ha sido el WCRC desde 2017, y CMS publica una convocatoria para propuestas de nuevos contratistas aproximadamente cada cinco años.

Sorprendentemente, CMS ha confirmado su decisión de mantener a Capitol Bridge como WCRC. Esto resulta sorprendente porque, en todas las licitaciones anteriores, CMS había sustituido al WCRC por un nuevo contratista. Por el lado positivo, mantener al mismo WCRC aporta cierta estabilidad al proceso de aprobación de CMS; el sector no tendrá que preocuparse de inmediato por tener que hacer malabarismos para adaptarse a un nuevo contratista.

Sin embargo, en los últimos meses hemos observado un problema con Capitol Bridge: han comenzado a utilizar un segundo subcontratista de enfermería para revisar los MSA, mientras que antes solo utilizaban uno. Cabría esperar que ambos subcontratistas siguieran los mismos procesos y procedimientos de aprobación de los CMS para garantizar la coherencia de los resultados. Sin embargo, los miembros de nuestro equipo de cumplimiento de Medicare están observando sutiles diferencias entre las revisiones de los dos subcontratistas que requieren nuestra atención y análisis continuos. Estamos trabajando internamente para garantizar que nuestros MSA reciban la aprobaciónindependientementede qué contratista los reciba, de modo que estas discrepancias no afecten a la fiabilidad de la prestación de nuestros servicios a los clientes.

Como siempre, seguimos atentos a la normativa de cumplimientode Medicarey le mantendremos informado de cualquier novedad importante que pueda afectar a su programa de reclamaciones. Nuestro equipo interno de expertos está a su disposición para ayudarle con las reservas de Medicare, los derechos de retención, la presentación de informes o cualquier otra necesidad relacionada.

> Más información — lea sobre nuestras soluciones de cumplimiento de Medicare o póngase en contacto con nosotros en[email protected]