En 2017, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) des États-Unis ont commencé à permettre aux anciens arrangements de mise de côté de Medicare (MSA) pour l'indemnisation des travailleurs d'être examinés et approuvés une deuxième fois. Avant l'introduction de ce processus, connu sous le nom de "révision modifiée", les parties n'avaient qu'une seule bouchée de la pomme lorsqu'il s'agissait de l'approbation de la CMS.
En début d'année, la CMS a procédé à une mise à jour subtile mais importante des conditions requises pour un examen modifié. Je vais vous expliquer ce qui a changé concernant les MSA et comment cela peut affecter le programme d'indemnisation des accidents du travail de votre organisation.
Qu'est-ce qui a changé ?
Avant la mise à jour de la CMS du 15 mai, les MSA ne pouvaient faire l'objet d'un examen modifié que si elles avaient été soumises entre un et six ans auparavant. Désormais, il n'y a plus de limite de six ans pour l'éligibilité. Cela signifie que toute MSA précédemment approuvée peut faire l'objet d'une révision modifiée, à condition qu'elle réponde à tous les critères suivants :
- Il a été déposé il y a au moins un an.
- Il n'a pas fait l'objet d'une demande de révision.
- La modification du montant du CSG est d'au moins 10 % du montant du CSG initialement approuvé ou de 10 000 $ - le montant le plus élevé étant retenu.
Est-ce une bonne ou une mauvaise nouvelle ?
Nous considérons que la réduction des restrictions concernant le moment où une réserve de l'assurance-maladie peut faire l'objet d'un examen modifié est un changement bienvenu. Les anciens inventaires de demandes qui étaient auparavant exclus du processus d'examen modifié peuvent désormais être réexaminés en vue d'opportunités de règlement. Dans les cas où la CMS avait approuvé des MSA trop élevés, nous pouvons maintenant les réexaminer en tenant compte des informations médicales et de prescription actuelles et essayer de faire approuver des MSA moins élevés - tout cela dans le but d'obtenir un règlement des dossiers.
Il convient de noter que les règles de la CMS prévoient l'inclusion de dossiers médicaux récents dans le cadre de tous les examens modifiés. Cela signifie que les cas dans lesquels les frais médicaux n'ont pas été payés au cours des deux dernières années ne sont pas les meilleurs candidats pour un examen modifié, car il faudra accumuler les dossiers médicaux des médecins traitants actuels des demandeurs.
Dans l'ensemble, la réduction des restrictions aidera les employeurs à clôturer davantage de réserves et à supprimer les anciennes demandes d'indemnisation des travailleurs, tout en veillant à ce que les employés blessés soient bien soignés à long terme.
Quelle est la prochaine étape ?
L'équipe de conformité Medicare de Sedgwick procède actuellement à un examen complet des données relatives aux demandes d'indemnisation des accidents du travail afin d'identifier les possibilités d'examens modifiés pour le compte de nos clients. Les membres de l'équipe Medicare travailleront en étroite collaboration avec les examinateurs des demandes d'indemnisation afin de déterminer l'opportunité et la viabilité de ces demandes avant de contacter les clients à ce sujet. Ce processus prendra plusieurs semaines, mais les clients sont invités à porter des cas à notre attention dans l'intervalle en nous envoyant un courriel à l'adresse ci-dessous.
Des nouvelles de l'entrepreneur chargé de la révision de la législation sur les accidents du travail ?
Puisque nous parlons des marchés réservés de Medicare, permettez-moi de vous faire part d'une autre nouvelle. Dans mon dernier blog, il y a quelques mois, j'ai mentionné que la CMS devait annoncer d'un jour à l'autre son nouveau contractant d'examen de l'indemnisation des travailleurs (WCRC), dont le rôle est d'examiner et d'approuver les MSA WC. Capitol Bridge LLC est en place en tant que WCRC depuis 2017, et la CMS émet une demande de propositions de nouveaux entrepreneurs environ tous les cinq ans.
De manière surprenante, la CMS a confirmé sa décision de conserver Capitol Bridge en tant que WCRC. Cette décision est surprenante car la CMS a remplacé le WCRC par un nouvel entrepreneur à chaque fois qu'elle a lancé un appel d'offres. Sur une note positive, le fait de conserver la même CMR offre une certaine stabilité dans le processus d'approbation de la CMS ; l'industrie n'aura pas à s'inquiéter immédiatement de devoir faire des pieds et des mains pour s'adapter à un nouvel entrepreneur.
Cependant, nous avons observé un problème avec Capitol Bridge au cours des derniers mois : Il a commencé à utiliser un deuxième sous-traitant infirmier pour examiner les MSA, alors qu'il n'utilisait auparavant qu'un seul de ces sous-traitants. On pourrait s'attendre à ce que les deux sous-traitants suivent les mêmes processus et procédures d'approbation de la CMS afin de garantir des résultats cohérents. Cependant, les membres de notre équipe de conformité Medicare constatent des différences subtiles entre les examens des deux sous-traitants, qui requièrent notre attention et notre analyse permanentes. Nous travaillons en interne pour nous assurer que nos MSA sont approuvées quel que soit le sous-traitant qui les reçoit, afin que ces divergences n'affectent pas la fiabilité des services que nous offrons à nos clients.
Comme toujours, nous continuons à surveiller l'espace de conformité Medicare et nous vous tiendrons au courant de tout développement significatif susceptible d'affecter votre programme de réclamations. Notre équipe interne d'experts se tient prête à vous aider en ce qui concerne les mises de côté de Medicare, les privilèges, les rapports ou tout autre besoin connexe.
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