Les "set asides" de l'assurance-maladie : moins de restrictions en matière d'examen modifié

En 2017, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) des États-Unis ont commencé à autoriser la révision et l'approbation d'une deuxième fois des anciens accords Medicare Set Aside (MSA) pour l'indemnisation des accidents du travail. Avant l'introduction de ce processus, connu sous le nom de « révision modifiée », les parties n'avaient qu'une seule chance d'obtenir l'approbation des CMS.

Au début de l'année, CMS a apporté une modification subtile mais importante aux conditions requises pour un examen modifié. Je vais vous expliquer ici ce qui a changé concernant les MSA et comment cela pourrait affecter le programme d'indemnisation des accidents du travail de votre organisation.

Qu'est-ce qui a changé ?

Avant la mise à jour du CMSdu 15 mai, les MSA n'étaient éligibles à un examen modifié que si elles avaient été initialement soumises entre un et six ans auparavant. Désormais, il n'y a plus de limite de six ans pour l'éligibilité. Cela signifie que toute MSA précédemment approuvée est éligible à un examen modifié, à condition qu'elle réponde à tous les critères suivants :

1. Il a été soumis il y a au moins un an.
2. Aucune demande de révision modifiée n'avait été formulée auparavant.
3. La modification du montant de l'indemnité de cessation d'emploi correspond à au moins 10 % du montant initialement approuvé ou à 10 000 $, selon le montant le plus élevé.

Est-ce une bonne ou une mauvaise nouvelle ?

Nous considérons comme une évolution positive la réduction des restrictions concernant les cas dans lesquels une réserve Medicare peut faire l'objet d'un réexamen. Les anciens dossiers de réclamations qui étaient auparavant exclus du processus de révision modifié peuvent désormais être réexaminés en vue d'un règlement. Dans les cas où les CMS avaient approuvé des MSA restrictivement élevés, nous pouvons désormais les réexaminer à la lumière des informations médicales et pharmaceutiques actuelles et essayer d'obtenir l'approbation de MSA moins élevés, le tout dans le but de régler les dossiers.

Il convient de noter que les règles du CMS exigent l'inclusion des dossiers médicaux récents dans toutes les révisions modifiées. Cela signifie que les cas dans lesquels les frais médicaux n'ont pas été payés au cours des deux dernières années ne sont pas les meilleurs candidats pour une révision modifiée, car ils nécessiteront la collecte des dossiers médicaux auprès des médecins traitants actuels des demandeurs.

Dans l'ensemble, l'assouplissement des restrictions aidera les employeurs à réduire leurs réserves et à régler les demandes d'indemnisation des travailleurs âgés, tout en garantissant que les employés blessés bénéficient de soins adéquats à long terme.

Quelle est la prochaine étape ?

L'équipe chargée de la conformité Medicarechez Sedgwick procède actuellement à un examen complet desdonnéesrelatives aux demandes d'indemnisation des accidents du travail afin d'identifier les possibilités de révision des dossiers pour le compte de nos clients. Les membres de notre équipe Medicare travailleront en étroite collaboration avec les examinateurs de sinistres désignés afin de déterminer la pertinence et la viabilité de ces possibilités avant de les soumettre à nos clients. Ce processus prendra plusieurs semaines, mais les clients sont invités à nous signaler tout cas susceptible d'être concerné en nous envoyant un e-mail à l'adresse ci-dessous.

Y a-t-il du nouveau concernant le sous-traitant chargé de la révision de l'indemnisation des accidents du travail ?

Puisque nous parlons des provisions Medicare, permettez-moi de vous faire part d'une autre nouvelle. Dans mondernier blogil y a quelques mois, j'ai mentionné que CMS devait annoncer d'un jour à l'autre le nom de son nouveau prestataire chargé de l'examen des indemnités pour accidents du travail (WCRC), dont le rôle est d'examiner et d'approuver les MSA WC. Capitol Bridge LLC occupe le poste de WCRC depuis 2017, et CMS lance un appel d'offres pour un nouveau prestataire environ tous les cinq ans.

Étonnamment, CMS a confirmé sa décision de conserver Capitol Bridge comme WCRC. Cela est surprenant, car CMS a remplacé le WCRC par un nouveau prestataire à chaque fois qu'il a lancé un appel d'offres. D'un point de vue positif, le fait de conserver le même WCRC offre une certaine stabilité dans le processus d'approbation de CMS ; le secteur n'aura pas à se soucier immédiatement de devoir franchir des obstacles pour s'adapter à un nouveau prestataire.

Cependant, nous avons constaté un problème avec Capitol Bridge ces derniers mois : ils ont commencé à faire appel à un deuxième sous-traitant infirmier pour examiner les MSA, alors qu'auparavant, ils n'en utilisaient qu'un seul. On pourrait s'attendre à ce que les deux sous-traitants suivent les mêmes processus et procédures d'approbation CMS afin de garantir la cohérence des conclusions. Cependant, les membres de notre équipe chargée de la conformité Medicare constatent des différences subtiles entre les examens des deux sous-traitants, qui nécessitent une attention et une analyse continues de notre part. Nous travaillons en interne pour garantir que nos MSA soient approuvéesquel que soitle sous-traitant qui les reçoit, afin que ces divergences n'affectent pas la fiabilité de nos services aux clients.

Comme toujours, nous continuons à surveiller le domaine de la conformitéà Medicareet nous vous tiendrons informés de tout développement important susceptible d'affecter votre programme de demandes de remboursement. Notre équipe interne d'experts se tient à votre disposition pour vous aider en matière de réserves Medicare, de privilèges, de déclarations ou de tout autre besoin connexe.

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