Im Jahr 2017 haben die U.S. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) damit begonnen, ältere Medicare-Stilllegungsvereinbarungen (MSAs) für Arbeitsunfallversicherung ein zweites Mal zu überprüfen und zu genehmigen. Vor der Einführung dieses Verfahrens, das als "geänderte Überprüfung" bekannt ist, konnten die Parteien nur einmal in den Apfel beißen, wenn es um die Genehmigung durch das CMS ging.
Anfang dieses Jahres hat das CMS die Bedingungen für eine geänderte Überprüfung auf subtile, aber wichtige Weise aktualisiert. Im Folgenden erkläre ich, was sich in Bezug auf die MSAs geändert hat und wie sich dies auf das Programm Ihrer Organisation Arbeitsunfallversicherung auswirken könnte.
Was hat sich geändert?
Vor der CMS-Aktualisierung vom 15. Mai kamen MSA nur dann für eine geänderte Überprüfung in Frage, wenn sie ursprünglich vor einem bis sechs Jahren eingereicht wurden. Jetzt gibt es keine Sechs-Jahres-Frist mehr für die Zulässigkeit. Das bedeutet, dass jeder zuvor genehmigte MSA für eine geänderte Überprüfung in Frage kommt, sofern er alle folgenden Kriterien erfüllt:
- Sie wurde vor mindestens einem Jahr eingereicht.
- Zuvor war keine geänderte Überprüfung beantragt worden.
- Die Änderung des MSA-Betrags beträgt mindestens 10 % des ursprünglich genehmigten MSA-Betrags oder 10.000 USD - je nachdem, welcher Betrag höher ist.
Ist das eine gute oder eine schlechte Nachricht?
Wir betrachten die geringeren Beschränkungen, wann eine Medicare-Flächenstilllegung einer geänderten Prüfung unterzogen werden kann, als eine willkommene Änderung. Ältere Forderungsbestände, die bisher von der geänderten Prüfung ausgeschlossen waren, können nun erneut auf Abrechnungsmöglichkeiten geprüft werden. In Fällen, in denen das CMS MSAs genehmigt hatte, die restriktiv hoch waren, können wir diese nun mit aktuellen medizinischen und verschreibungspflichtigen Medikamenteninformationen erneut prüfen und versuchen, niedrigere MSAs zu genehmigen - alles mit dem Ziel, die Fälle zu regeln.
Es ist erwähnenswert, dass die CMS-Vorschriften für alle geänderten Überprüfungen die Vorlage aktueller medizinischer Unterlagen verlangen. Das bedeutet, dass Fälle, in denen in den letzten zwei Jahren keine medizinischen Kosten gezahlt wurden, nicht die besten Kandidaten für eine geänderte Überprüfung sind, da in diesen Fällen medizinische Unterlagen von den derzeit behandelnden Ärzten der Antragsteller gesammelt werden müssen.
Insgesamt werden die reduzierten Beschränkungen den Arbeitgebern helfen, mehr Rücklagen aufzulösen und ältere Ansprüche Arbeitsunfallversicherung aus ihren Büchern zu streichen, während sie gleichzeitig sicherstellen, dass verletzte Arbeitnehmer langfristig gut versorgt werden.
Was kommt als Nächstes?
Das Medicare-Compliance-Team von Sedgwick führt eine umfassende Überprüfung unserer Arbeitsunfallversicherung Schadendaten durch, um mögliche Möglichkeiten für geänderte Prüfungen im Namen unserer Kunden zu identifizieren. Die Mitglieder unseres Medicare-Teams werden eng mit den zugewiesenen Anspruchsprüfern zusammenarbeiten, um die Angemessenheit und Durchführbarkeit zu bestimmen, bevor sie die Kunden auf diese Möglichkeiten ansprechen. Dieser Prozess wird einige Wochen in Anspruch nehmen, aber unsere Kunden können uns in der Zwischenzeit gerne auf Fälle aufmerksam machen, indem sie uns eine E-Mail an die unten stehende Adresse schicken.
Gibt es Neuigkeiten über den Auftragnehmer für die Überprüfung der Arbeitsunfallversicherung?
Wenn wir schon beim Thema Medicare-Stellenabbau sind, möchte ich noch eine weitere Neuigkeit mitteilen. In meinem letzten Blog vor ein paar Monaten habe ich darauf hingewiesen, dass das CMS voraussichtlich jeden Tag seinen neuen Auftragnehmer für die Überprüfung von Arbeitsunfallversicherung (WCRC) bekannt geben wird, dessen Aufgabe es ist, WC MSAs zu überprüfen und zu genehmigen. Capitol Bridge LLC ist seit 2017 als WCRC tätig, und das CMS fordert etwa alle fünf Jahre zur Einreichung von Vorschlägen für neue Auftragnehmer auf.
Überraschenderweise hat das CMS seine Entscheidung bestätigt, Capitol Bridge als WCRC beizubehalten. Dies ist überraschend, da das CMS die WCRC bei jeder vorherigen Ausschreibung durch einen neuen Auftragnehmer ersetzt hat. Positiv zu vermerken ist, dass die Beibehaltung desselben WCRC eine gewisse Stabilität im CMS-Zulassungsverfahren bietet; die Branche muss sich nicht sofort Gedanken darüber machen, wie sie einem neuen Auftragnehmer gerecht werden kann.
Allerdings haben wir in den letzten Monaten ein Problem bei Capitol Bridge beobachtet: Das Unternehmen hat damit begonnen, einen zweiten Unterauftragnehmer aus dem Pflegebereich mit der Überprüfung von MSAs zu beauftragen, während es zuvor nur einen solchen Unterauftragnehmer eingesetzt hatte. Man würde erwarten, dass beide Unterauftragnehmer dieselben CMS-Genehmigungsprozesse und -Verfahren befolgen, um einheitliche Ergebnisse zu gewährleisten. Die Mitglieder unseres Medicare-Compliance-Teams stellen jedoch subtile Unterschiede zwischen den Überprüfungen der beiden Unterauftragnehmer fest, die unsere ständige Aufmerksamkeit und Analyse erfordern. Wir arbeiten intern daran, sicherzustellen, dass unsere MSAs unabhängig davon, welcher Auftragnehmer sie erhält, genehmigt werden, damit diese Diskrepanzen unsere zuverlässige Leistungserbringung für die Kunden nicht beeinträchtigen.
Wie immer beobachten wir den Bereich der Medicare-Compliance und halten Sie über alle wichtigen Entwicklungen auf dem Laufenden, die Ihr Leistungsprogramm betreffen könnten. Unser hauseigenes Expertenteam steht bereit, um Sie bei Medicare-Absetzungen, Pfändungen, Berichterstattungen und anderen damit verbundenen Fragen zu unterstützen.
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