Medicare-Reserven: Jetzt mit weniger Einschränkungen bei der Nachprüfung

Im Jahr 2017 begannen die US-amerikanischen Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), ältere „Medicare Set-Aside“-Vereinbarungen (MSAs) im Rahmen des „ Arbeitsunfallversicherung “ ein zweites Mal prüfen und genehmigen zu lassen. Vor der Einführung dieses als „amended review“ bezeichneten Verfahrens hatten die Beteiligten nur einen einzigen Versuch, die Genehmigung der CMS zu erhalten.

Anfang dieses Jahres hat CMS eine subtile, aber wichtige Änderung an den Voraussetzungen für eine nachträgliche Überprüfung vorgenommen. Im Folgenden werde ich erläutern, was sich in Bezug auf MSAs geändert hat und wie sich dies auf das „Arbeitsunfallversicherung “-Programm Ihrer Organisation auswirken könnte.

Was hat sich geändert?

Vor der Aktualisierung der CMSam 15. Maikamen MSAs nur dann für eine nachträgliche Überprüfung in Betracht, wenn sie ursprünglich vor einem bis sechs Jahren eingereicht worden waren. Nun gibt es keine sechsjährige Frist mehr für die Zulässigkeit. Das bedeutet, dass jede zuvor genehmigte MSA für eine nachträgliche Überprüfung in Betracht kommt, sofern sie alle folgenden Kriterien erfüllt:

1. Es wurde vor mindestens einem Jahr eingereicht.
2. Es wurde zuvor kein Antrag auf eine geänderte Überprüfung gestellt.
3. Die Änderung des MSA-Betrags beträgt mindestens 10 % des ursprünglich genehmigten MSA-Betrags oder 10.000 US-Dollar – je nachdem, welcher Betrag höher ist.

Ist das eine gute oder eine schlechte Nachricht?

Wir betrachten die gelockerten Beschränkungen hinsichtlich der Frage, wann eine Medicare-Set-Aside-Vereinbarung einer geänderten Überprüfung unterzogen werden kann, als willkommene Änderung. Ältere Bestände an Leistungsansprüchen, die zuvor vom Verfahren der geänderten Überprüfung ausgeschlossen waren, können nun erneut auf Möglichkeiten zur Einigung hin geprüft werden. In Fällen, in denen die CMS MSAs genehmigt hatten, die unverhältnismäßig hoch waren, können wir diese nun anhand aktueller medizinischer Informationen und Angaben zu verschreibungspflichtigen Medikamenten erneut prüfen und versuchen, niedrigere MSAs genehmigen zu lassen – alles mit dem Ziel, die Fälle beizulegen.

Es ist anzumerken, dass die CMS-Vorschriften vorsehen, dass bei allen Nachprüfungen aktuelle medizinische Unterlagen beigefügt werden müssen. Das bedeutet, dass Fälle, in denen medizinische Kosten nicht innerhalb der letzten zwei Jahre beglichen wurden, nicht besonders gut für eine Nachprüfung geeignet sind, da hierfür medizinische Unterlagen von den derzeitigen behandelnden Ärzten der Antragsteller zusammengetragen werden müssen.

Insgesamt werden die gelockerten Beschränkungen den Arbeitgebern helfen, mehr Rückstellungen aufzulösen und ältere Ansprüche aus dem „ Arbeitsunfallversicherung “ aus ihren Büchern zu streichen, während gleichzeitig sichergestellt wird, dass verletzte Arbeitnehmer langfristig gut versorgt sind.

Wie geht es weiter?

Das Sedgwick-Team für die Einhaltung der Medicare-Vorschriftenführt derzeit eine umfassende Überprüfung unsererAbrechnungsdatenim Rahmendes„ Arbeitsunfallversicherung “ durch, um mögliche Gelegenheiten für nachträgliche Überprüfungen im Namen unserer Kunden zu identifizieren. Unsere Medicare-Teammitglieder werden eng mit den zuständigen Abrechnungsprüfern zusammenarbeiten, um die Angemessenheit und Durchführbarkeit zu prüfen, bevor sie Kunden bezüglich dieser Möglichkeiten kontaktieren. Dieser Prozess wird mehrere Wochen in Anspruch nehmen, doch Kunden können uns in der Zwischenzeit gerne Fälle per E-Mail an die unten angegebene Adresse melden.

Gibt es Neuigkeiten bezüglich des Auftragnehmers für die Überprüfung der Arbeitsunfallversicherung?

Da wir gerade beim Thema „Medicare Set-Asides“ sind, möchte ich Ihnen noch eine weitere Neuigkeit mitteilen. In meinemletzten Blogbeitragvor einigen Monaten habe ich erwähnt, dass CMS voraussichtlich in Kürze seinen neuen Auftragnehmer für die Überprüfung der „ Arbeitsunfallversicherung “ (WCRC) bekannt geben würde, dessen Aufgabe darin besteht, WC-MSAs zu prüfen und zu genehmigen. Capitol Bridge LLC ist seit 2017 als WCRC tätig, und CMS schreibt etwa alle fünf Jahre eine Ausschreibung für neue Auftragnehmer aus.

Überraschenderweise hat CMS seine Entscheidung bestätigt, Capitol Bridge als WCRC beizubehalten. Dies ist überraschend, da CMS den WCRC bei jeder bisherigen Ausschreibung durch einen neuen Auftragnehmer ersetzt hat. Positiv zu vermerken ist, dass die Beibehaltung desselben WCRC eine gewisse Stabilität im CMS-Genehmigungsverfahren bietet; die Branche muss sich nicht sofort Gedanken darüber machen, wie sie den Anforderungen eines neuen Auftragnehmers gerecht werden kann.

Allerdings ist uns in den letzten Monaten ein Problem bei Capitol Bridge aufgefallen: Das Unternehmen hat begonnen, einen zweiten Subunternehmer für die Pflege zur Überprüfung der MSAs einzusetzen, während zuvor nur ein solcher Subunternehmer zum Einsatz kam. Man würde erwarten, dass beide Subunternehmer die gleichen CMS-Genehmigungsverfahren und -Prozesse befolgen, um einheitliche Ergebnisse zu gewährleisten. Die Mitglieder unseres Medicare-Compliance-Teams stellen jedoch subtile Unterschiede zwischen den Überprüfungen der beiden Subunternehmer fest, die unsere fortlaufende Aufmerksamkeit und Analyse erfordern. Wir arbeiten intern daran, sicherzustellen, dass unsere MSAsunabhängigdavon, welcher Auftragnehmer sie bearbeitet, genehmigt werden, damit diese Abweichungen unsere zuverlässige Dienstleistungserbringung für unsere Kunden nicht beeinträchtigen.

Wie immer beobachten wir weiterhin die Entwicklungen im Bereichder Medicare-Complianceund werden Sie über alle wichtigen Neuerungen auf dem Laufenden halten, die sich auf Ihr Abrechnungsprogramm auswirken könnten. Unser hauseigenes Expertenteam steht Ihnen gerne bei Fragen zu Medicare-Rückstellungen, Pfandrechten, der Berichterstattung oder anderen damit verbundenen Anliegen zur Seite.

> Erfahren Sie mehr — Informieren Sie sich über unsere Lösungen zur Einhaltung der Medicare-Vorschriften oder kontaktieren Sie uns unter[email protected]