Reserva de medicamentos: agora com menos restrições de revisão alterada

Em 2017, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) dos EUA começaram a permitir que acordos Medicare Set Aside (MSAs) mais antigos para indenização por acidente de trabalho fossem revisados e aprovados uma segunda vez. Antes da introdução desse processo, conhecido como “revisão alterada”, as partes tinham apenas uma chance quando se tratava da aprovação do CMS.

No início deste ano, a CMS fez uma atualização sutil, mas importante, nas condições necessárias para uma revisão alterada. Aqui, explicarei o que mudou em relação às MSAs e como isso pode afetar o programa de compensação dos trabalhadores da sua organização.

O que mudou?

Antes da atualização da CMSde 15 de maio, os MSAs só eram elegíveis para revisão alterada se tivessem sido originalmente apresentados entre um e seis anos atrás. Agora, não há mais um limite de tempo de seis anos para elegibilidade. Isso significa que qualquer MSA aprovado anteriormente é elegível para revisão alterada, desde que atenda a todos os critérios a seguir:

1. Foi apresentado há pelo menos um ano.
2. Não foi previamente solicitada uma revisão alterada.
3. A alteração no valor do MSA é de, pelo menos, 10% do valor do MSA originalmente aprovado ou US$ 10.000 — o que for maior.

Isso é uma boa ou má notícia?

Consideramos a redução das restrições sobre quando uma reserva do Medicare pode passar por uma revisão alterada como uma mudança bem-vinda. Os inventários mais antigos de reclamações que anteriormente estavam excluídos do processo de revisão alterada podem agora ser revisitados para oportunidades de acordo. Nos casos em que a CMS aprovou MSAs que eram restritivamente elevados, podemos agora dar uma segunda olhada neles com informações médicas e de medicamentos prescritos atuais e tentar obter MSAs mais baixos aprovados — tudo com o objetivo de resolver os casos.

Vale a pena notar que as regras do CMS exigem a inclusão de registos médicos recentes como parte de todas as revisões alteradas. Isto significa que os casos em que as despesas médicas não foram pagas nos últimos dois anos não são os melhores candidatos para consideração de revisão alterada, pois exigirão a acumulação de registos médicos dos médicos que atualmente tratam os requerentes.

No geral, a redução das restrições ajudará os empregadores a encerrar mais reservas e eliminar os pedidos de indemnização por acidentes de trabalho de seus livros contábeis, garantindo ao mesmo tempo que os funcionários lesionados recebam bons cuidados a longo prazo.

O que é que se segue?

A equipa de conformidade com o Medicareda Sedgwick está a realizar uma análise abrangente dosdadosrelativos aos pedidos de indemnização por acidentes de trabalho, a fim de identificar possíveis oportunidades de revisão alterada em nome dos nossos clientes. Os membros da nossa equipa do Medicare trabalharão em estreita colaboração com os examinadores de sinistros designados para determinar a adequação e viabilidade antes de contactar os clientes sobre essas oportunidades. Este processo levará várias semanas, mas os clientes podem, entretanto, enviar-nos os seus casos por e-mail para o endereço abaixo.

Alguma novidade sobre o contratante para a revisão da compensação dos trabalhadores?

Já que estamos a falar sobre as reservas do Medicare, deixe-me partilhar outra notícia. No meuúltimo blog, há alguns meses, mencionei que a CMS deveria anunciar a qualquer momento o seu novo contratante para revisão de indenizações trabalhistas (WCRC), cuja função é revisar e aprovar os MSAs de WC. A Capitol Bridge LLC atua como WCRC desde 2017, e a CMS emite uma solicitação de propostas para novos contratantes aproximadamente a cada cinco anos.

Surpreendentemente, a CMS confirmou a sua decisão de manter a Capitol Bridge como WCRC. Isto é surpreendente porque a CMS substituiu a WCRC por um novo contratante em todas as vezes anteriores em que abriu concurso. Por outro lado, manter a mesma WCRC oferece alguma estabilidade no processo de aprovação da CMS; a indústria não terá de se preocupar imediatamente em fazer malabarismos para acomodar um novo contratante.

No entanto, observámos um problema com a Capitol Bridge nos últimos meses: eles começaram a usar um segundo subcontratado de enfermagem para revisar os MSAs, enquanto antes usavam apenas um. Seria de se esperar que ambos os subcontratados seguissem os mesmos processos e procedimentos de aprovação do CMS para garantir resultados consistentes. No entanto, os membros da nossa equipa de conformidade com o Medicare estão a observar diferenças sutis entre as revisões dos dois subcontratados, o que requer a nossa atenção e análise contínuas. Estamos a trabalhar internamente para garantir que os nossos MSAs sejam aprovadosindependentementede qual subcontratada os receba, para que essas discrepâncias não afetem a confiabilidade dos serviços prestados aos clientes.

Como sempre, continuamos a acompanhar o espaço de conformidadedo Medicaree manteremos você informado sobre quaisquer desenvolvimentos significativos que possam afetar o seu programa de reclamações. A nossa equipa interna de especialistas está pronta para ajudá-lo com reservas do Medicare, penhoras, relatórios ou outras necessidades relacionadas.

> Saiba mais — leia sobre as nossas soluções de conformidade com o Medicare ou contacte-nos através do e-mail[email protected]