Em 2017, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) dos EUA começaram a permitir que os acordos de reserva do Medicare (MSAs) mais antigos para compensação dos trabalhadores fossem revistos e aprovados uma segunda vez. Antes da introdução deste processo, conhecido como "revisão emendada", as partes recebiam apenas uma dentada na maçã quando se tratava da aprovação do CMS.
No início deste ano, a CMS fez uma atualização subtil, mas importante, das condições necessárias para uma revisão alterada. Aqui, explicarei o que mudou em relação às MSAs e como isso pode afetar o programa de compensação dos trabalhadores da sua organização.
O que é que mudou?
Antes da atualização de 15 de maio da CMS, as MSA só eram elegíveis para revisão alterada se tivessem sido originalmente submetidas entre um e seis anos atrás. Atualmente, já não existe um limite temporal de seis anos para a elegibilidade. Isto significa que qualquer MSA previamente aprovado é elegível para revisão alterada, desde que cumpra todos os critérios seguintes:
- Foi apresentado há pelo menos um ano.
- Não foi anteriormente solicitada uma revisão alterada.
- A alteração do montante da MSA é de, pelo menos, 10% do montante da MSA originalmente aprovado ou $10.000 - o que for maior.
São boas ou más notícias?
Consideramos que a redução das restrições quanto ao momento em que uma retirada de terras da Medicare pode passar por uma revisão alterada é uma mudança bem-vinda. Os inventários mais antigos de pedidos de indemnização que estavam anteriormente excluídos do processo de revisão alterada podem agora ser revistos para oportunidades de acordo. Nos casos em que a CMS tenha aprovado MSAs restritivamente elevadas, podemos agora voltar a analisá-las com informações médicas e de medicamentos sujeitos a receita médica actuais e tentar obter a aprovação de MSAs mais baixas - tudo com o objetivo de resolver os casos.
É importante notar que as regras da CMS exigem a inclusão de registos médicos recentes como parte de todas as revisões alteradas. Isto significa que os casos em que as despesas médicas não tenham sido pagas nos últimos dois anos não são os melhores candidatos para a consideração de uma revisão corrigida, uma vez que será necessário acumular registos médicos dos médicos que tratam atualmente os requerentes.
De um modo geral, as restrições reduzidas ajudarão as entidades patronais a encerrar mais reservas e a eliminar os pedidos de indemnização de trabalhadores mais antigos dos seus registos, assegurando simultaneamente que os trabalhadores lesionados são bem tratados a longo prazo.
O que é que se segue?
A equipa de conformidade da Sedgwick Medicare está a efetuar uma análise exaustiva dos dados dos nossos pedidos de indemnização dos trabalhadores para identificar possíveis oportunidades de revisões alteradas em nome dos nossos clientes. Os membros da nossa equipa Medicare trabalharão em estreita colaboração com os examinadores de sinistros designados para determinar a adequação e a viabilidade antes de contactar os clientes sobre estas oportunidades. Este processo demorará várias semanas, mas os clientes podem, entretanto, chamar a nossa atenção para os casos, enviando-nos uma mensagem de correio eletrónico para o endereço abaixo indicado.
Há novidades sobre o empreiteiro de revisão da indemnização dos trabalhadores?
Já que estamos a falar da retirada de terras da Medicare, permitam-me que partilhe uma outra notícia. No meu último blogue, há alguns meses, referi que se esperava que o CMS anunciasse a qualquer dia o seu novo contratante de revisão de compensação de trabalhadores (WCRC), cuja função é rever e aprovar WC MSAs. A Capitol Bridge LLC está em vigor como WCRC desde 2017, e o CMS emite um pedido de novas propostas de contratantes aproximadamente a cada cinco anos.
Surpreendentemente, a CMS confirmou a sua decisão de manter a Capitol Bridge como WCRC. Este facto é surpreendente porque a CMS substituiu o WCRC por um novo contratante de cada vez que o concurso foi lançado. Como ponto positivo, a manutenção do mesmo WCRC oferece alguma estabilidade no processo de aprovação da CMS; o sector não terá de se preocupar imediatamente com a necessidade de se esforçar para acomodar um novo contratante.
No entanto, observámos um problema com a Capitol Bridge nos últimos meses: Começaram a utilizar um segundo subcontratante de enfermagem para analisar as MSA, quando anteriormente utilizavam apenas um desses subcontratantes. Seria de esperar que ambos os subcontratantes seguissem os mesmos processos e procedimentos de aprovação da CMS para garantir resultados consistentes. No entanto, os membros da nossa equipa de conformidade com a Medicare estão a observar diferenças subtis entre as análises dos dois subcontratantes que exigem a nossa atenção e análise permanentes. Estamos a trabalhar internamente para garantir que os nossos MSAs recebem aprovação independentemente do contratante que os recebe, para que estas discrepâncias não afectem a nossa prestação de serviços fiáveis aos clientes.
Como sempre, continuamos a acompanhar o espaço de conformidade com a Medicare e mantê-lo-emos informado de quaisquer desenvolvimentos significativos que possam afetar o seu programa de reclamações. A nossa equipa interna de especialistas está pronta para o ajudar com os set asides, penhoras, relatórios ou outras necessidades relacionadas com a Medicare.
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