Reservas de Medicare: ahora con menos restricciones de revisión modificadas

En 2017, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de EE. UU. comenzaron a permitir que los acuerdos de reserva de Medicare (MSA) para la indemnización por accidentes laborales se revisaran y aprobaran por segunda vez. Antes de la introducción de este proceso, conocido como «revisión modificada», las partes solo tenían una oportunidad para obtener la aprobación de los CMS.

A principios de este año, CMS realizó una actualización sutil pero importante en las condiciones necesarias para una revisión modificada. A continuación, explicaré qué ha cambiado con respecto a las MSA y cómo podría afectar al programa de indemnización por accidentes laborales de su organización.

¿Qué ha cambiado?

Antes de la actualización del CMSdel 15 de mayo, los MSA solo podían ser objeto de una revisión modificada si se habían presentado originalmente entre uno y seis años antes. Ahora, ya no existe un límite de seis años para poder optar a ello. Esto significa que cualquier MSA aprobado anteriormente puede ser objeto de una revisión modificada, siempre que cumpla todos los criterios siguientes:

1. Se presentó hace al menos un año.
2. No se solicitó previamente una revisión modificada.
3. El cambio en el importe del MSA es, como mínimo, el 10 % del importe del MSA aprobado originalmente o 10 000 dólares, lo que sea mayor.

¿Es una buena noticia o una mala noticia?

Consideramos que la reducción de las restricciones sobre cuándo se puede someter a revisión modificada una reserva de Medicare es un cambio positivo. Las reclamaciones antiguas que antes quedaban excluidas del proceso de revisión modificada ahora pueden volver a examinarse para buscar oportunidades de acuerdo. En los casos en los que los CMS habían aprobado MSA restrictivamente elevadas, ahora podemos revisarlas con la información médica y de medicamentos recetados actual e intentar que se aprueben MSA más bajas, todo ello con el objetivo de llegar a un acuerdo en los casos.

Cabe señalar que las normas de los CMS exigen la inclusión de historiales médicos recientes como parte de todas las revisiones modificadas. Esto significa que los casos en los que los gastos médicos no se han pagado en los últimos dos años no son los mejores candidatos para ser considerados en una revisión modificada, ya que requerirán la acumulación de historiales médicos de los médicos que actualmente tratan a los solicitantes.

En general, la reducción de las restricciones ayudará a los empleadores a cerrar más reservas y eliminar de sus libros las reclamaciones de indemnización por accidentes laborales de los trabajadores de más edad, al tiempo que se garantiza que los empleados lesionados reciban una buena atención a largo plazo.

¿Qué sigue?

El equipo de cumplimiento de Medicarede Sedgwick está llevando a cabo una revisión exhaustiva de nuestrosdatosde reclamaciones de indemnización laboral para identificar posibles oportunidades de revisiones modificadas en nombre de nuestros clientes. Los miembros de nuestro equipo de Medicare trabajarán en estrecha colaboración con los examinadores de reclamaciones asignados para determinar la idoneidad y viabilidad antes de comunicarse con los clientes sobre estas oportunidades. Este proceso llevará varias semanas, pero los clientes pueden enviarnos sus casos por correo electrónico a la dirección que figura a continuación.

¿Alguna novedad sobre el contratista encargado de la revisión de la indemnización por accidente laboral?

Ya que estamos hablando de las reservas de Medicare, permítanme compartir otra noticia. En miúltimo blog, hace un par de meses, mencioné que se esperaba que CMS anunciara en cualquier momento su nuevo contratista de revisión de indemnizaciones por accidentes laborales (WCRC), cuya función es revisar y aprobar los MSA de WC. Capitol Bridge LLC ha sido el WCRC desde 2017, y CMS publica una solicitud de propuestas para nuevos contratistas aproximadamente cada cinco años.

Sorprendentemente, CMS ha confirmado su decisión de mantener a Capitol Bridge como WCRC. Esto es sorprendente porque CMS ha sustituido al WCRC por un nuevo contratista cada vez que ha salido a licitación. En el lado positivo, mantener el mismo WCRC ofrece cierta estabilidad en el proceso de aprobación de CMS; la industria no tendrá que preocuparse inmediatamente por tener que hacer malabarismos para adaptarse a un nuevo contratista.

Sin embargo, en los últimos meses hemos observado un problema con Capitol Bridge: han comenzado a utilizar un segundo subcontratista de enfermería para revisar los MSA, mientras que antes solo utilizaban uno. Cabría esperar que ambos subcontratistas siguieran los mismos procesos y procedimientos de aprobación de CMS para garantizar la coherencia de los resultados. Sin embargo, los miembros de nuestro equipo de cumplimiento de Medicare están observando sutiles diferencias entre las revisiones de los dos subcontratistas que requieren nuestra atención y análisis continuos. Estamos trabajando internamente para garantizar que nuestros MSA reciban la aprobaciónindependientementedel contratista que los reciba, de modo que estas discrepancias no afecten a la fiabilidad de nuestro servicio a los clientes.

Como siempre, seguimos atentos al ámbito del cumplimientode Medicarey le mantendremos informado de cualquier novedad significativa que pueda afectar a su programa de reclamaciones. Nuestro equipo interno de expertos está a su disposición para ayudarle con las reservas de Medicare, los embargos, la presentación de informes u otras necesidades relacionadas.

> Más información : lea sobre nuestras soluciones de cumplimiento de Medicare o póngase en contacto con nosotros en[email protected]