Em 2017, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) dos EUA começaram a permitir que os acordos de reserva do Medicare (MSAs) mais antigos para compensação de trabalhadores fossem revisados e aprovados uma segunda vez. Antes da introdução desse processo, conhecido como "revisão corrigida", as partes tinham direito a apenas uma oportunidade quando se tratava da aprovação do CMS.
No início deste ano, a CMS fez uma atualização sutil, mas importante, das condições necessárias para uma revisão alterada. Aqui, explicarei o que mudou em relação às MSAs e como isso pode afetar o programa de compensação dos trabalhadores de sua organização.
O que mudou?
Antes da atualização de 15 de maio da CMS, os MSAs só se qualificavam para a revisão corrigida se tivessem sido originalmente enviados entre um e seis anos atrás. Agora, não há mais um limite de tempo de seis anos para a qualificação. Isso significa que qualquer MSA aprovado anteriormente é elegível para revisão alterada, desde que atenda a todos os critérios a seguir:
- Ele foi enviado há pelo menos um ano.
- Não foi solicitada anteriormente uma revisão alterada.
- A alteração no valor da MSA é de pelo menos 10% do valor da MSA originalmente aprovado ou US$ 10.000, o que for maior.
Isso é uma boa ou má notícia?
Consideramos as restrições reduzidas sobre quando um set-aside do Medicare pode passar por uma revisão alterada como uma mudança bem-vinda. Os inventários mais antigos de sinistros que foram anteriormente bloqueados do processo de revisão alterada agora podem ser revisados para oportunidades de acordo. Nos casos em que a CMS aprovou MSAs restritivamente altas, agora podemos dar uma segunda olhada nelas com informações médicas e de prescrição de medicamentos atuais e tentar obter a aprovação de MSAs mais baixas - tudo com o objetivo de resolver os casos.
Vale a pena observar que as regras da CMS exigem a inclusão de registros médicos recentes como parte de todas as revisões alteradas. Isso significa que os casos em que as despesas médicas não foram pagas nos últimos dois anos não são os melhores candidatos para a consideração de revisão corrigida, pois exigirão a acumulação de registros médicos dos médicos que tratam os requerentes atualmente.
De modo geral, as restrições reduzidas ajudarão os empregadores a encerrar mais reservas e a retirar de seus livros os pedidos de indenização de trabalhadores mais antigos, garantindo que os funcionários lesionados sejam bem tratados a longo prazo.
O que vem a seguir?
A equipe de conformidade da Sedgwick Medicare está realizando uma análise abrangente dos dados de nossos pedidos de indenização de trabalhadores para identificar possíveis oportunidades de revisões alteradas em nome de nossos clientes. Os membros da nossa equipe do Medicare trabalharão em conjunto com os examinadores de sinistros designados para determinar a adequação e a viabilidade antes de entrar em contato com os clientes sobre essas oportunidades. Esse processo levará várias semanas, mas os clientes podem trazer casos à nossa atenção nesse meio tempo, enviando-nos um e-mail para o endereço abaixo.
Alguma atualização sobre a empresa contratada para revisão do seguro de acidentes de trabalho?
Já que estamos falando de set-asides do Medicare, gostaria de compartilhar uma outra notícia. Em meu último blog, há alguns meses, mencionei que a CMS deveria anunciar a qualquer momento seu novo contratante de análise de compensação de trabalhadores (WCRC), cuja função é analisar e aprovar MSAs de WC. A Capitol Bridge LLC tem atuado como WCRC desde 2017, e a CMS emite uma solicitação de novas propostas de contratadas aproximadamente a cada cinco anos.
Surpreendentemente, a CMS confirmou sua decisão de manter a Capitol Bridge como o WCRC. Isso é surpreendente porque a CMS substituiu o WCRC por uma nova empresa contratada a cada licitação anterior. Como ponto positivo, a manutenção do mesmo WCRC oferece certa estabilidade no processo de aprovação da CMS; o setor não precisará se preocupar imediatamente em passar por obstáculos para acomodar uma nova contratada.
No entanto, observamos o surgimento de um problema com a Capitol Bridge nos últimos meses: Eles começaram a usar um segundo subcontratado de enfermagem para revisar as MSAs, enquanto anteriormente usavam apenas um desses subcontratados. Seria de se esperar que ambos os subcontratados seguissem os mesmos processos e procedimentos de aprovação da CMS para garantir resultados consistentes. No entanto, os membros da nossa equipe de conformidade com o Medicare estão observando diferenças sutis entre as revisões dos dois subcontratados que exigem nossa atenção e análise contínuas. Estamos trabalhando internamente para garantir que nossos MSAs recebam aprovação independentemente de qual contratante os receba, para que essas discrepâncias não afetem nossa prestação de serviços confiável aos clientes.
Como sempre, continuamos atentos ao espaço de conformidade do Medicare e o manteremos informado sobre qualquer desenvolvimento significativo que possa afetar seu programa de sinistros. Nossa equipe interna de especialistas está pronta para ajudá-lo com set asides, penhoras, relatórios ou outras necessidades relacionadas ao Medicare.
> Saiba mais - leia sobre nossas soluções de conformidade com o Medicare ou entre em contato conosco pelo e-mail [email protected]
Tags: saúde, Assistência médica, Medicare, Saúde pública