Annulations de Medicare : maintenant avec moins de restrictions d’examen modifiées

En 2017, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) des États-Unis ont commencé à permettre que les anciens arrangements de réserve de Medicare (MSA) pour l’indemnisation des travailleurs soient révisés et approuvés une seconde fois. Avant l’introduction de ce processus, connu sous le nom de « révision modifiée », les parties n’avaient qu’une seule chance d’obtenir l’approbation du CMS.

Plus tôt cette année, le CMS a apporté une mise à jour subtile mais importante des conditions nécessaires à un examen modifié. Ici, je vais expliquer ce qui a changé concernant les MSA et comment cela pourrait affecter le programme d’indemnisation des travailleurs de votre organisation.

Qu’est-ce qui a changé?

Avant la mise à jour du CMS du 15 mai, les MSA n’étaient admissibles à un examen modifié que s’ils avaient été initialement soumis entre un et six ans auparavant. Désormais, il n’y a plus de limite de six ans pour l’admissibilité. Cela signifie que tout MSA préalablement approuvé est admissible à un examen modifié, tant qu’il répond à tous les critères suivants :

1. Elle a été soumise il y a au moins un an.
2. Elle n’avait pas été précédemment demandée pour un examen modifié.
3. Le changement du montant du MSA est d’au moins 10% du montant initialement approuvé du MSA, soit 10 000 $ — selon le montant le plus élevé.

Est-ce une bonne ou une mauvaise nouvelle?

Nous considérons que la réduction des restrictions sur le moment où une mise en réserve de Medicare peut faire l’objet d’un examen modifié est un changement bienvenu. Les anciens inventaires de réclamations qui étaient auparavant exclus du processus d’examen modifié peuvent maintenant être réexaminés pour des occasions de règlement. Dans les cas où le CMS avait approuvé des MSA trop élevés, nous pouvons maintenant les réexaminer avec les informations médicales et sur ordonnance actuelles et essayer de faire approuver des MSA plus bas — tout cela dans le but de régler les dossiers.

Il est important de noter que les règles du CMS exigent l’inclusion des dossiers médicaux récents dans toutes les révisions modifiées. Cela signifie que les cas où les frais médicaux n’ont pas été payés au cours des deux dernières années ne sont pas les meilleurs candidats pour une révision modifiée, car ils nécessiteront la compilation des dossiers médicaux des médecins traitants actuels des demandeurs.

Dans l’ensemble, la réduction des restrictions aidera les employeurs à clore davantage de réserves et à retirer de leurs dossiers de réclamations d’indemnisation des travailleurs plus âgés, tout en assurant que les employés blessés soient bien pris en charge à long terme.

Qu’est-ce qui s’en vient ensuite?

L’équipe de conformité Medicare de Sedgwick mène un examen complet de nos données sur les réclamations d’indemnisation des travailleurs afin d’identifier les possibilités d’examens modifiés au nom de nos clients. Les membres de notre équipe Medicare travailleront en étroite collaboration avec les examinateurs de réclamations assignés pour déterminer leur adéquation et leur viabilité avant de contacter les clients au sujet de ces opportunités. Ce processus prendra plusieurs semaines, mais les clients sont invités à nous signaler les dossiers en nous envoyant un courriel à l’adresse ci-dessous.

Des nouvelles concernant l’entrepreneur en révision de l’indemnisation des travailleurs?

Puisqu’on parle des mises de côté de Medicare, permettez-moi de partager une autre nouvelle. Dans mon dernier blogue, il y a quelques mois, j’ai mentionné que CMS était censé annoncer d’un jour à l’autre son nouveau contractant d’examen de l’indemnisation des travailleurs (WCRC), dont le rôle est de réviser et d’approuver les MSA de la WC. Capitol Bridge LLC est en place sous le nom de WCRC depuis 2017, et CMS lance une demande de nouvelles propositions d’entrepreneurs environ tous les cinq ans.

Étonnamment, le CMS a confirmé sa décision de conserver Capitol Bridge sous le nom de WCRC. C’est surprenant puisque CMS a remplacé le WCRC par un nouvel entrepreneur à chaque fois qu’il est passé en appel d’offres. Sur une note positive, conserver le même WCRC offre une certaine stabilité dans le processus d’approbation du CMS; L’industrie n’aura pas immédiatement à s’inquiéter de passer par des cerceaux pour accommoder un nouvel entrepreneur.

Cependant, nous avons observé un problème survenir avec Capitol Bridge ces derniers mois : ils ont commencé à utiliser un deuxième sous-traitant infirmier pour examiner les MSA, alors qu’auparavant ils n’utilisaient qu’un seul sous-traitant de ce type. On s’attendrait à ce que les deux sous-traitants suivent les mêmes processus et procédures d’approbation du CMS afin d’assurer des conclusions cohérentes. Cependant, les membres de notre équipe de conformité Medicare constatent des différences subtiles entre les examens des deux sous-traitants qui nécessitent notre attention et notre analyse continues. Nous travaillons en interne pour nous assurer que nos MSA reçoivent l’approbation, peu importe l’entrepreneur qui les reçoit, afin que ces écarts n’affectent pas la fiabilité de notre prestation de services aux clients.

Comme toujours, nous continuons de surveiller le domaine de la conformité à Medicare et vous tiendrons informé de tout développement important pouvant affecter votre programme de réclamations. Notre équipe interne d’experts est prête à vous aider avec les mises de côté, privilèges, rapports ou autres besoins connexes liés à Medicare.

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