Medicare-avsetninger: nå med færre endrede restriksjoner på gjennomgang

I 2017 begynte de amerikanske sentrene for Medicare og Medicaid Services (CMS) å tillate at eldre Medicare-avtaler (MSAs) for arbeidstakerskade ble gjennomgått og godkjent for andre gang. Før innføringen av denne prosessen, kjent som «endret gjennomgang», fikk partene bare én liten bit av eplet når det gjaldt CMS-godkjenning.

Tidligere i år gjorde CMS en subtil, men viktig oppdatering av vilkårene som kreves for en endret gjennomgang. Her vil jeg forklare hva som er endret angående MSA-er og hvordan det kan påvirke organisasjonens arbeidstakerskadeprogram.

Hva har endret seg?

Før CMS sin oppdatering 15. mai var MSA-er bare kvalifisert for endret vurdering hvis de opprinnelig ble sendt inn for mellom ett og seks år siden. Nå er det ikke lenger en seksårsfrist for kvalifisering. Dette betyr at enhver tidligere godkjent MSA er kvalifisert for endret vurdering, så lenge den oppfyller alle følgende kriterier:

1. Den ble sendt inn for minst ett år siden.
2. Det har ikke blitt bedt om endret gjennomgang tidligere.
3. Endringen i MSA-beløpet er minst 10 % av det opprinnelig godkjente MSA-beløpet eller 10 000 dollar – avhengig av hva som er størst.

Er dette gode nyheter eller dårlige nyheter?

Vi ser på de reduserte restriksjonene for når et Medicare-sett tilskudd kan gå gjennom endret vurdering som en velkommen endring. Eldre oversikter over krav som tidligere var utestengt fra den endrede vurderingsprosessen, kan nå gjennomgås på nytt for forliksmuligheter. I tilfeller der CMS hadde godkjente MSA-er som var restriktivt høye, kan vi nå ta disse en ny titt med gjeldende medisinsk og reseptbelagt legemiddelinformasjon og prøve å få godkjent lavere MSA-er – alt med sikte på å få sakene avgjort.

Det er verdt å merke seg at CMS-reglene krever at nyere medisinske journaler skal inkluderes som en del av alle endrede vurderinger. Dette betyr at saker der medisinske utgifter ikke har blitt betalt i løpet av de siste to årene ikke er de beste kandidatene for vurdering av endrede vurderinger, da de vil kreve akkumulering av medisinske journaler fra saksøkernes nåværende behandlende leger.

Alt i alt vil de reduserte restriksjonene hjelpe arbeidsgivere med å avvikle flere reserver og få eldre arbeidstakere ut av regnskapene sine, samtidig som de sikrer at skadde ansatte blir godt ivaretatt på lang sikt.

Hva skjer nå?

Sedgwick Medicare-samsvarsteamet gjennomfører en omfattende gjennomgang av våre data om yrkesskadeerstatningskrav for å identifisere mulige muligheter for endrede vurderinger på vegne av våre klienter. Våre Medicare-teammedlemmer vil samarbeide tett med de tildelte kravgranskerne for å avgjøre om disse mulighetene er passende og gjennomførbare før de kontakter klienter om disse mulighetene. Denne prosessen vil ta flere uker, men klienter er velkomne til å gjøre oss oppmerksomme på saker i mellomtiden ved å sende oss en e-post på adressen nedenfor.

Noen oppdateringer om entreprenøren som har gjennomgått arbeidernes erstatningskrav?

Mens vi er inne på temaet Medicare-avsetninger, la meg dele en annen nyhet. I mitt siste blogginnlegg for et par måneder siden nevnte jeg at CMS var forventet å kunngjøre sin nye entreprenør for gjennomgang av arbeidstakerskadeerstatning (WCRC) når som helst, hvis rolle er å gjennomgå og godkjenne WC MSA-er. Capitol Bridge LLC har eksistert som WCRC siden 2017, og CMS sender ut en forespørsel om forslag til nye entreprenører omtrent hvert femte år.

Overraskende nok har CMS bekreftet sin beslutning om å beholde Capitol Bridge som WCRC. Dette er overraskende fordi CMS har erstattet WCRC med en ny entreprenør hver forrige gang de har gått ut på anbud. På den positive siden gir det en viss stabilitet i CMS' godkjenningsprosess; bransjen trenger ikke umiddelbart å bekymre seg for å hoppe gjennom ringer for å få plass til en ny entreprenør.

Vi har imidlertid observert ett problem med Capitol Bridge de siste månedene: De har begynt å bruke en annen underleverandør innen sykepleie til å gjennomgå hovedtjenester (MSA-er), mens de tidligere bare brukte én slik underleverandør. Man ville forvente at begge underleverandørene følger de samme godkjenningsprosessene og -prosedyrene i CMS for å sikre konsistente funn. Medlemmene i vårt Medicare-compliance-team ser imidlertid små forskjeller mellom de to underleverandørenes gjennomganger som krever vår kontinuerlige oppmerksomhet og analyse. Vi jobber internt for å sikre at våre hovedtjenester godkjennes uavhengig av hvilken leverandør som mottar dem, slik at disse avvikene ikke påvirker vår pålitelige tjenesteleveranse til kundene.

Som alltid følger vi med på Medicares samsvarssituasjon og vil holde deg oppdatert om eventuelle vesentlige utviklinger som kan påvirke kravprogrammet ditt. Vårt interne ekspertteam står klare til å hjelpe deg med Medicare-tillegg, heftelser, rapportering eller andre relaterte behov.

> Lær mer – les om våre løsninger for samsvar med Medicare-forskrifter eller kontakt oss på [email protected]