Una gestión fluida de la atención médica de los trabajadores lesionados beneficia a todas las partes implicadas

No es ningún secreto que los sistemas sanitarios pueden resultar difíciles de manejar. Cuando la atención médica está relacionada con una lesión o enfermedad sufrida en el trabajo, las complejidades del sistema de indemnización por accidentes laborales pueden agravar aún más las dificultades. Muchos empleadores optan por trabajar con socios expertos en reclamaciones y atención gestionada para ofrecer a los empleados una mejor experiencia, facilitar la recuperación y la reincorporación al trabajo, controlar los costes y garantizar el pleno cumplimiento de los requisitos jurisdiccionales. Sin embargo, lidiar con un mosaico de especialistas y proveedores de atención complementaria, junto con sus dispares sistemas en línea, puede resultar igual de complicado. A continuación, destacaremos cómo la gestión fluida de la atención a los trabajadores lesionados supone una gran ventaja para todas las partes implicadas en el sistema de indemnización por accidentes laborales.

Ventajas para los empleadores

Cuando un empleado sufre una lesión o enferma en el trabajo, su empresa es responsable de garantizar su plena recuperación. Se trata de una obligación legal, lo correcto y lo que más conviene a la empresa. Las organizaciones desean que sus empleados reciban la atención de mayor calidad, más adecuada y más oportuna para maximizar la eficacia médica y la recuperación. Es más, quieren todo eso al mejor precio posible, ya que, según la cartera de seguros de accidentes laborales de Sedgwick, los gastos médicos representan alrededor del 50 % de los costes de las reclamaciones. 

Aunque esa combinación pueda parecer demasiado buena para ser verdad, es posible cuando las empresas colaboran con el proveedor de atención médica gestionada adecuado. Al recurrir a un socio que cuente con una red consolidada de profesionales altamente valorados, colegiados y asegurados en las especialidades adecuadas para la medicina del trabajo, así como con descuentos en tratamientos negociados previamente, las empresas pueden beneficiarse de tarifas muy inferiores a las del baremo oficial, al tiempo que ofrecen a sus empleados una atención excepcional. Los principales proveedores de atención médica gestionada pueden ofrecer tarifas «al por mayor» para la atención médica gracias a su poder de compra y a una supervisión minuciosa; muchos también revisan las facturas para lograr un ahorro adicional del 10-15 %, sin que ello suponga ningún trabajo adicional para sus clientes empresariales. 

Otra forma en la que ayudamos a las empresas a reducir los costes de las reclamaciones es aplicando técnicas sólidas de gestión de precios en el ámbito sanitario. Entre los clientes de Sedgwick en materia de indemnización por accidentes laborales, el 32 % del gasto médico corresponde a la atención complementaria, que incluye equipos médicos duraderos (DME), como bastones y sillas de ruedas, así como prótesis, ortesis y material sanitario (POS). Al igual que en el sector farmacéutico, los proveedores de atención gestionada utilizan formularios y catálogos de productos para identificar equivalentes genéricos —desde vendajes de marca hasta muletas— de modo que los empleados reciban una atención y unos suministros igualmente eficaces a precios significativamente más bajos.

Los programas de atención gestionada totalmente integrados ofrecen además ventajas que van más allá del ahorro de costes. Cuando los empleados lesionados o enfermos son derivados para recibir tratamiento a través de una red de proveedores gestionada, las reclamaciones son revisadas por expertos clínicos para garantizar la necesidad médica y la idoneidad de la atención. El uso de proveedores de la red debidamente evaluados y acreditados permite una evaluación más precisa de los planes de tratamiento justificados. Este enfoque aporta un enorme valor al programa de cualquier empleador, especialmente cuando se trata de productos y servicios de alto coste, como prótesis a medida, pruebas de diagnóstico por imagen y servicios de asistencia sanitaria a domicilio. Las integraciones de sistemas simplifican aún más los procesos y generan eficiencias, y los proveedores y prestadores reciben el pago más rápidamente gracias a los precios negociados previamente.

Ventajas para los gestores de siniestros

Los evaluadores de reclamaciones de indemnización laboral y los gestores de casos que trabajan en programas con atención médica gestionada integrada cuentan con una clara ventaja. Gracias a unas interfaces tecnológicas fluidas, pueden derivar a los trabajadores a los servicios de atención médica y solicitar los suministros médicos necesarios a múltiples proveedores directamente desde su sistema de reclamaciones habitual, sin tener que iniciar sesión en portales de proveedores independientes. 

Los profesionales de la gestión de siniestros saben que disponer de pantallas dedicadas a la atención médica gestionada dentro de su sistema de registro supone un verdadero factor diferenciador. La optimización del número de sitios web protegidos con contraseña que deben utilizar en su trabajo diario fomenta la eficiencia, reduce el riesgo de errores humanos o de filtraciones de datos, disminuye la frustración y las tareas rutinarias, y mejora su experiencia laboral en general. Además, la integración permite que la información de facturación electrónica se transmita directamente al expediente de la reclamación, ¡y las facturas médicas se pueden procesar sin intervención humana adicional si existen reservas para la reclamación! 

La integración de la gestión de la atención médica con el proceso de tramitación de las reclamaciones de indemnización laboral también ayuda a los peritos a centrarse en su responsabilidad principal, que es apoyar a los trabajadores lesionados y enfermos en momentos de necesidad. Cuando los peritos tienen la seguridad de que están derivando a los trabajadores a profesionales sanitarios y proveedores de equipos de calidad dentro de redes bien gestionadas, pueden dedicar sus energías a la comunicación, a eliminar obstáculos y a gestionar las responsabilidades fiduciarias de las reclamaciones que se les han asignado. 

Para prestar un mayor apoyo a los evaluadores de reclamaciones de indemnización laboral, algunos de los principales proveedores de atención médica gestionada han incorporado a sus equipos a coordinadores de atención complementaria. Estos profesionales dedican mucho tiempo a familiarizarse con los servicios, el equipo y los suministros que gestionan, lo que les permite formular las preguntas adecuadas y colaborar con los evaluadores para movilizar los recursos pertinentes en sus reclamaciones. Los profundos conocimientos de los coordinadores de atención les ayudan a identificar rápidamente los problemas a medida que surgen y a remitirlos a los expertos médicos adecuados para una resolución precisa y rápida. 

Prestaciones para los trabajadores lesionados

El beneficiario final de una gestión eficaz de la atención médica en el ámbito de la indemnización por accidentes de trabajo es, por supuesto, el empleado. La eficiencia y la supervisión de los programas integrados permiten a los trabajadores acceder rápidamente a una atención médica adecuada y de alta calidad tras sufrir una lesión o enfermedad laboral, lo que les ayuda a recuperar su salud y su productividad con mayor rapidez. Las empresas que incluyen la atención complementaria en sus programas ofrecen una experiencia fluida a los empleados que necesitan equipos médicos, suministros o servicios especiales. El examinador asignado y el coordinador de la atención colaboran para organizar el pedido, la entrega y la instalación, así como cualquier ajuste o formación que pueda ser necesaria. La optimización del proceso proporciona al empleado la mejor experiencia posible y aumenta la probabilidad de que utilice todos los recursos disponibles para lograr la máxima recuperación. 

Ante la amenaza constante de que una experiencia negativa se difunda rápidamente en las redes sociales, sumada a la persistente escasez de mano de obra, ahora es más urgente que nunca cuidar bien de sus empleados. Una forma sencilla de hacerlo es asociarse con un proveedor de atención gestionada que cuente con capacidades integradas y pueda aportar el más alto nivel de atención a su programa de indemnización por accidentes laborales.