No es ningún secreto que los sistemas sanitarios pueden ser difíciles de manejar. Cuando la atención se asocia a una lesión o enfermedad sufrida en el trabajo, las complejidades del sistema de indemnización de los trabajadores pueden agravar aún más los problemas. Muchas empresas optan por trabajar con socios con experiencia en reclamaciones y atención sanitaria gestionada para ofrecer a los empleados una mejor experiencia, facilitar la recuperación y la vuelta al trabajo, controlar los costes y garantizar el pleno cumplimiento de los requisitos jurisdiccionales. Sin embargo, navegar por un mosaico de especialistas y proveedores de atención auxiliares, junto con sus sistemas en línea dispares, puede ser igual de difícil. Aquí destacaremos cómo la gestión sin fisuras de la atención a los trabajadores lesionados es una gran victoria para todas las partes implicadas en el sistema de indemnización por accidentes de trabajo.
Ventajas para los empresarios
Cuando un empleado se lesiona o enferma en el trabajo, la empresa es responsable de que se recupere. Es una obligación legal, lo correcto y lo que más conviene a la empresa. Las empresas quieren que sus empleados reciban los cuidados de mayor calidad, más adecuados y más oportunos para maximizar la eficacia médica y la recuperación. Es más, quieren todo eso al mejor precio posible, ya que el libro de negocios de indemnización por accidentes de trabajo de Sedgwick muestra que el gasto médico representa alrededor del 50% de los costes de los siniestros.
Aunque esta combinación pueda parecer demasiado buena para ser cierta, es posible cuando las empresas trabajan con el proveedor de atención sanitaria gestionada adecuado. Al recurrir a un socio con una red establecida de médicos altamente cualificados, autorizados y asegurados en las especialidades adecuadas para la medicina del trabajo, así como a descuentos prenegociados en los tratamientos, las empresas pueden beneficiarse de tarifas muy por debajo del baremo de honorarios y, al mismo tiempo, ofrecer a los empleados una atención excelente. Los principales proveedores de atención gestionada pueden ofrecer tarifas "al por mayor" por la atención gracias a su poder adquisitivo y a una cuidadosa supervisión; muchos también realizan revisiones de facturas para obtener un ahorro adicional del 10-15%, sin que sus clientes empleadores tengan que realizar ningún trabajo adicional.
Otra forma en que ayudamos a las empresas a reducir los costes de los siniestros es aplicando técnicas sólidas de gestión de los precios de la asistencia sanitaria. Entre los clientes de Sedgwick que reciben indemnizaciones por accidentes de trabajo, el 32% del gasto médico se destina a cuidados auxiliares, que incluyen equipos médicos duraderos (DME) como bastones y sillas de ruedas, así como prótesis, órtesis y suministros (POS). Al igual que en el sector farmacéutico, los proveedores de asistencia sanitaria gestionada utilizan formularios y catálogos de productos para identificar equivalentes genéricos -para todo, desde vendas de marca hasta muletas- de modo que los empleados reciban una atención y unos suministros igual de eficaces a precios significativamente más bajos.
Los programas de asistencia sanitaria gestionada totalmente integrados también ofrecen ventajas que van más allá del ahorro de costes. Cuando los empleados lesionados o enfermos son remitidos para recibir tratamiento a través de una red de proveedores gestionada, las reclamaciones son revisadas por expertos clínicos para garantizar la necesidad médica y la idoneidad de la atención. El uso de proveedores de la red bien examinados y acreditados supone una evaluación más precisa de los planes de tratamiento justificados. Este enfoque aporta un enorme valor al programa de cualquier empresa, especialmente cuando se trata de productos y servicios de alto coste, como prótesis personalizadas, diagnóstico por imagen y servicios de asistencia sanitaria a domicilio. Las integraciones de sistemas simplifican aún más los procesos y crean eficiencias, y los vendedores y proveedores cobran más rápido gracias a los precios prenegociados.
Ventajas para los tramitadores de siniestros
Los examinadores de reclamaciones de indemnización por accidentes de trabajo y los gestores de casos de los programas con asistencia gestionada integrada cuentan con una clara ventaja. Gracias a las interfaces tecnológicas sin fisuras, pueden derivar a los trabajadores para que reciban atención y solicitar los suministros médicos necesarios de múltiples fuentes directamente desde su sistema de reclamaciones establecido, sin tener que iniciar sesión en portales de proveedores independientes.
Los profesionales de reclamaciones saben que disponer de pantallas dedicadas a la atención sanitaria gestionada dentro de su sistema de registro es un verdadero elemento diferenciador. Racionalizar el número de sitios web protegidos por contraseña que deben utilizar en su trabajo diario fomenta la eficiencia, disminuye el riesgo de error humano o violación de datos, reduce la frustración y el trabajo ajetreado, y mejora su experiencia laboral en general. Además, la integración permite que la información de facturación electrónica se transmita directamente al expediente de reclamación, y las facturas médicas pueden procesarse sin más intervención humana si existen reservas en la reclamación.
La integración de la gestión de la asistencia médica en el proceso de tramitación de las reclamaciones de indemnización por accidentes de trabajo también ayuda a los examinadores a centrarse en su responsabilidad principal, que es apoyar a los trabajadores lesionados y enfermos en el momento en que lo necesitan. Cuando los examinadores se sienten seguros de que están derivando a los trabajadores a profesionales y proveedores de equipos de calidad en redes bien gestionadas, pueden dedicar sus energías a la comunicación, la eliminación de barreras y la gestión de las responsabilidades fiduciarias de los siniestros que tienen asignados.
Para apoyar aún más a los examinadores de siniestros de accidentes de trabajo, algunos de los principales proveedores de asistencia gestionada han incorporado coordinadores de asistencia auxiliar a sus equipos. Estos profesionales dedican mucho tiempo a conocer los servicios, equipos y suministros que gestionan, por lo que pueden hacer las preguntas adecuadas y trabajar con los examinadores para conseguir los recursos adecuados para sus reclamaciones. El profundo conocimiento de los coordinadores asistenciales les ayuda a identificar fácilmente los problemas a medida que surgen y a remitirlos a los expertos médicos adecuados para que los resuelvan con precisión y rapidez.
Prestaciones para los trabajadores accidentados
El beneficiario último de una gestión eficaz de la asistencia en la indemnización por accidente de trabajo es, por supuesto, el trabajador. La eficacia y la supervisión de los programas integrados permiten a los trabajadores obtener rápidamente una atención médica adecuada y de alta calidad tras una lesión o enfermedad laboral, lo que les ayuda a recuperar la salud y la productividad más rápidamente. Las empresas que incluyen la atención auxiliar en sus programas ofrecen una experiencia sin fisuras a los empleados que necesitan equipos médicos, suministros o servicios especiales. El examinador asignado y el coordinador de cuidados colaboran para organizar el pedido, la entrega y la instalación, así como cualquier adaptación o formación que pueda ser necesaria. Agilizar el proceso ofrece al empleado la mejor experiencia posible y aumenta la probabilidad de que utilice todos los recursos disponibles para lograr la máxima recuperación.
Con la amenaza constante de que una experiencia desfavorable se haga viral en las redes sociales, combinada con la persistencia de un mercado laboral ajustado, es más apremiante que nunca cuidar bien de sus empleados. Una forma sencilla de hacerlo es asociarse con un proveedor de atención gestionada con capacidades integradas que pueda aportar el máximo nivel de atención a su programa de compensación de trabajadores.