La gestión fluida de las prestaciones asistenciales de los trabajadores lesionados beneficia a todas las partes interesadas.

No es ningún secreto que los sistemas de salud pueden ser difíciles de navegar. Cuando la atención médica está relacionada con una lesión o enfermedad sufrida en el trabajo, las complejidades del sistema de indemnización laboral pueden agravar aún más los desafíos. Muchos empleadores optan por trabajar con socios experimentados en reclamaciones y atención médica gestionada para ofrecer a los empleados una mejor experiencia, facilitar la recuperación y la reincorporación al trabajo, controlar los costes y garantizar el pleno cumplimiento de los requisitos jurisdiccionales. Sin embargo, navegar por un mosaico de especialistas y proveedores de atención médica auxiliar, junto con sus dispares sistemas en línea, puede ser igual de difícil. A continuación, destacaremos cómo la gestión fluida de la atención médica de los trabajadores lesionados es una gran ventaja para todas las partes implicadas en el sistema de indemnización por accidentes laborales.

Ventajas para los empleadores

Cuando un empleado se lesiona o enferma en el trabajo, su empleador es responsable de que se recupere por completo. Es una obligación legal, lo correcto y lo mejor para el empleador. Las organizaciones quieren la atención de mayor calidad, más adecuada y más oportuna para sus empleados, a fin de maximizar la eficacia médica y la recuperación. Es más, quieren todo eso al mejor precio posible, ya que, según muestra el libro de negocios de indemnización por accidentes laborales de Sedgwick, los gastos médicos representan alrededor del 50 % de los costes de las reclamaciones. 

Aunque esa combinación pueda parecer demasiado buena para ser verdad, es posible cuando los empleadores trabajan con el proveedor de atención médica gestionada adecuado. Al recurrir a un socio con una red consolidada de profesionales altamente cualificados, con licencia y asegurados en las especialidades adecuadas para la medicina laboral, así como descuentos en tratamientos negociados previamente, los empleadores pueden beneficiarse de tarifas muy inferiores a las establecidas en la tabla de honorarios, al tiempo que proporcionan a los empleados una atención excelente. Los proveedores de atención médica gestionada de primer nivel pueden ofrecer tarifas «al por mayor» para la atención médica gracias a su poder de compra y a una supervisión cuidadosa; muchos de ellos también revisan las facturas para obtener un ahorro adicional del 10-15 %, sin que sus clientes empresariales tengan que realizar ningún trabajo adicional. 

Otra forma en la que ayudamos a los empleadores a reducir los costes de las reclamaciones es aplicando técnicas sólidas de gestión de precios sanitarios. Entre los clientes de Sedgwick en materia de indemnización por accidentes laborales, el 32 % del gasto médico se destina a cuidados auxiliares, lo que incluye equipos médicos duraderos (DME), como bastones y sillas de ruedas, así como prótesis, ortesis y suministros (POS). Al igual que en el sector farmacéutico, los proveedores de atención médica gestionada utilizan formularios y catálogos de productos para identificar equivalentes genéricos, desde vendajes de marca hasta muletas, de modo que los empleados reciban una atención y unos suministros igualmente eficaces a precios significativamente más bajos.

Los programas de atención médica gestionada totalmente integrados también ofrecen ventajas más allá del ahorro de costes. Cuando los empleados lesionados y enfermos son derivados para recibir tratamiento a través de una red de proveedores gestionada, las reclamaciones son revisadas por expertos clínicos para garantizar la necesidad médica y la idoneidad de la atención. El uso de proveedores de la red debidamente evaluados y acreditados permite una evaluación más precisa de los planes de tratamiento justificados. Este enfoque aporta un enorme valor al programa de cualquier empleador, especialmente cuando se trata de productos y servicios de alto costo, como prótesis personalizadas, diagnóstico por imágenes y servicios de atención médica a domicilio. Las integraciones de sistemas simplifican aún más los procesos y crean eficiencias, y los proveedores y prestadores reciben sus pagos más rápidamente gracias a los precios negociados previamente.

Ventajas para los gestores de siniestros

Los evaluadores de reclamaciones de indemnización laboral y los gestores de casos de programas con atención médica gestionada integrada disfrutan de una ventaja clara. Gracias a las interfaces tecnológicas sin fisuras, pueden derivar a los trabajadores para que reciban atención y solicitar los suministros médicos necesarios de múltiples fuentes directamente desde su sistema de reclamaciones establecido, sin tener que iniciar sesión en portales de proveedores independientes. 

Los profesionales de reclamaciones saben que disponer de pantallas dedicadas a la atención médica gestionada dentro de su sistema de registro es un verdadero factor diferenciador. La optimización del número de sitios web protegidos con contraseña que deben utilizar en su trabajo diario fomenta la eficiencia, reduce el riesgo de errores humanos o violaciones de datos, disminuye la frustración y el trabajo innecesario, y mejora su experiencia laboral en general. Además, la integración permite que la información de facturación electrónica se transmita directamente al expediente de la reclamación, y las facturas médicas se pueden procesar sin intervención humana si se dispone de reservas para la reclamación. 

La integración de la gestión de la atención médica con el proceso de reclamaciones de indemnización laboral también ayuda a los examinadores a centrarse en su responsabilidad principal, que es apoyar a los trabajadores lesionados y enfermos en momentos de necesidad. Cuando los examinadores tienen la seguridad de que están derivando a los trabajadores a profesionales y proveedores de equipos de calidad en redes bien gestionadas, pueden dedicar sus energías a la comunicación, la eliminación de barreras y la gestión de las responsabilidades fiduciarias de las reclamaciones que se les asignan. 

Para brindar un mayor apoyo a los evaluadores de reclamaciones de indemnización laboral, algunos proveedores líderes de atención médica gestionada han incorporado coordinadores de atención auxiliar a sus equipos. Estos profesionales dedican mucho tiempo a familiarizarse con los servicios, equipos y suministros que gestionan, lo que les permite formular las preguntas adecuadas y colaborar con los evaluadores para obtener los recursos adecuados para sus reclamaciones. Los profundos conocimientos de los coordinadores de atención les ayudan a identificar rápidamente los problemas que surgen y a remitirlos a los expertos médicos adecuados para que se resuelvan de forma precisa y rápida. 

Beneficios para los trabajadores lesionados

El beneficiario final de una gestión eficaz de la atención médica en el ámbito de la indemnización por accidentes laborales es, por supuesto, el empleado. La eficiencia y la supervisión de los programas integrados permiten a los trabajadores obtener rápidamente una atención médica adecuada y de alta calidad tras sufrir una lesión o enfermedad en el trabajo, lo que les ayuda a recuperar la salud y la productividad más rápidamente. Los empleadores que incluyen la atención auxiliar en sus programas ofrecen una experiencia fluida a los empleados que necesitan equipos médicos, suministros o servicios especiales. El examinador asignado y el coordinador de la atención colaboran para organizar el pedido, la entrega y la instalación, así como cualquier ajuste o formación que pueda ser necesario. La racionalización del proceso proporciona al empleado la mejor experiencia posible y aumenta la probabilidad de que utilice todos los recursos disponibles para lograr la máxima recuperación. 

Con la amenaza constante de que una experiencia desfavorable se vuelva viral en las redes sociales, junto con un mercado laboral que sigue siendo restrictivo, es más urgente que nunca cuidar bien a sus empleados. Una forma fácil de hacerlo es asociarse con un proveedor de atención médica gestionada con capacidades integradas que pueda brindar el más alto nivel de atención a su programa de compensación laboral.