La lucha contra el fraude en las reclamaciones de seguros: observaciones a nivel mundial

Por Steve Crystal, responsable de fraude en siniestros – internacional, Cert CILA APCIP

Los mercados de seguros del Reino Unido y Estados Unidos cuentan con una sólida experiencia a la hora de hacer frente al fraude en las reclamaciones, pero ¿qué ocurre en el resto del mundo?

Bueno, existe un interés cada vez mayor entre las aseguradoras —tanto las que tienen presencia internacional como las que solo operan en sus mercados locales— por mitigar la amenaza delfraude. Los objetivos principales suelen ser similares: proteger la reputación y ayudar a retener a sus clientes legítimos. Y en los últimos dos años, hemos visto surgir un tercer objetivo, impulsado en parte por el hecho de que las organizaciones criminales están extendiendo sus actividades más allá de sus territorios tradicionales. Este objetivo —tener la capacidad de llevar a cabo investigaciones transfronterizas en todas las líneas de productos— no debe abordarse a la ligera, ya que las regulaciones, los sistemas y las preocupaciones geopolíticas pueden influir en los planes y los resultados.

Experiencias diferentes, postura similar

Según mi experiencia, los países se encuentran en distintas fases de su trayectoria en materia de fraude en las reclamaciones: algunos están dando sus primeros pasos, mientras que otros se encuentran en una fase más avanzada. Pero, a pesar de las diferencias en cuanto a legislación, normativa, cumplimiento, cultura, enfoque de mercado y redacción de las pólizas, compartimos un denominador común: nuestra actitud ante el riesgo de fraude en las reclamaciones. Independientemente de nuestra ubicación o idioma, se considera algo negativo.

Por ejemplo, he observado que algunas partes del mercado asiático se encuentran en los inicios de su andadura, un ámbito en el que se respira un entusiasmo sin igual y una gran pasión por colaborar para abordar el problema. Estamos trabajando activamente con clientes de Hong Kong, donde hemos aportado recursos y estrategias para ayudar a las aseguradoras a reforzar su enfoque.

En una fase más avanzada de este proceso se encuentra, por ejemplo, el mercado sudafricano, donde desde hace tiempo se reconocen los problemas existentes, lo que ha dado lugar a una gran demanda de sistemas de detección y contención del fraude. De hecho, el organismo representativo del mercado, el Insurance Crime Bureau, informó anteriormente de que Sudáfrica presenta una incidencia notablemente alta de fraude en las reclamaciones, estimando que hasta un 30 % de las reclamaciones contienen algún elemento preocupante. Esa asombrosa estimación es la más alta que he visto en cualquier parte del mundo y, sin duda, una razón para dar prioridad a la gestión del riesgo.

Sin embargo, en este contexto, sabemos que la mayoría de las reclamaciones son válidas, y parte de lo que importa a los asegurados legítimos es que las reclamaciones sospechosas se identifiquen y se aborden con rapidez: una buena base y un mandato para aceptar el reto de acabar con los posibles estafadores de seguros. Las mejores prácticas pueden poner fin al fraude oportunista y organizado en materia de reclamaciones en Asia, África y en todo el mundo.

Piensa en global, actúa en local

Hemos adoptado una mentalidad de «pensar en global, actuar en local» para ayudar a nuestros compañeros y clientes a hacer frente al reto del fraude en las reclamaciones. Es fundamental reconocer que no existe un enfoque único válido para todos los casos. Los pasos clave consisten en ganarnos el apoyo de las personas, reforzar los procesos de control de reclamaciones y, sobre todo, trabajar en colaboración. Siempre habrá que tener en cuenta diferentes idiomas, husos horarios, opiniones y culturas, pero aceptarlos es un factor clave para encontrar soluciones y oportunidades.

Una tendencia que seguiremos observando en el panorama mundial es la creciente atención que se presta a la residencia de los datos y a la normativasobre privacidad. El fraude no se limita a las fronteras, por lo que debemos encontrar formas de compartir nuestros hallazgos y datos entre nosotros y aprovechar las ventajas de la colaboración transfronteriza, al tiempo que mantenemos los niveles adecuados de protección y cumplimiento normativo a nivel local.

La aplicación de la tecnología

La tecnología en el ámbito del fraude en las reclamaciones ha ido ganando terreno últimamente. De hecho, este es probablemente el tema sobre el que más me preguntaron al interactuar con compañeros y clientes en 2022. Si bien la tecnología mejora la detección del fraude, no es la panacea y nunca será la solución definitiva. La interpretación de lo que nos indica la tecnología es primordial, lo que hace que la intervención humana sea fundamental. Por muy notable que sea la tecnología, no puede sustituir a un gestor de siniestros cualificado, por lo que primero debemos asegurarnos de que contamos con los procesos, las habilidades y la empatía necesarios por parte de nuestros compañeros. Liderar con nuestra caring counts , es necesario que haya una implicación humana a lo largo de todo el proceso de tramitación de siniestros para mejorar nuestras posibilidades de detectar el fraude y conectar adecuadamente con las personas a través de una investigación.

El fraude en las reclamaciones no siempre se presta fácilmente al análisis estadístico, ya que las reglas del juego no son fijas. Los autores actúan de forma diferente —a menudo aleatoria— y los motivos y métodos varían. La tecnología puede ayudarnos a detectar patrones, referencias cruzadas y anomalías en las reclamaciones, pero un cierto grado de interpretación personal nos permite llegar al fondo de lo que nos indica la tecnología y garantiza que se respalde el recorrido adecuado del cliente.

De cara al futuro

Los estafadores que inventan reclamaciones de forma deliberada sin duda dedicarán esfuerzos a encontrar y aprovechar las debilidades de los sistemas de prevención del fraude, incluida la tecnología. Las organizaciones de todo el mundo no deben subestimar la determinación de los estafadores por burlar el sistema y, en respuesta, deberían adoptar un enfoque de colaboración entre «máquinasypersonas», en lugar de considerar el desafío como una luchaentre«máquinascontrapersonas». La digitalización del proceso de reclamaciones no es la solución principal para combatir el fraude; se necesitan dos elementos —la tecnología combinada con la interacción humana— para reducir significativamente las tasas de fraude.

Estén atentos a las próximas entradas del blog de mis compañeros Linda Wisneski, vicepresidenta sénior de Operaciones Especializadas para América, e Ian Carman, director y responsable de Servicios de Investigación en el Reino Unido.

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