Por Steve Crystal, Jefe de reclamaciones de fraude - internacional, Cert CILA APCIP
Los mercados de seguros del Reino Unido y Estados Unidos están bien establecidos en lo que se refiere al reto de atajar el fraude en las reclamaciones, pero ¿qué ocurre en el resto del mundo?
Pues bien, las aseguradoras -tanto las que tienen presencia internacional como las que sólo operan en sus mercados locales- están cada vez más interesadas en mitigar la amenaza del fraude. Los objetivos principales tienden a ser similares: proteger la reputación y ayudar a retener a sus clientes genuinos. Y en los dos últimos años, hemos visto surgir un tercer objetivo, en parte impulsado por los delincuentes organizados que extienden sus actividades más allá de sus territorios tradicionales. Este objetivo -tener la capacidad de llevar a cabo investigaciones transfronterizas, en todas las líneas de productos- no debe abordarse a la ligera, ya que la normativa, los sistemas y los problemas geopolíticos pueden influir en los planes y los resultados.
Experiencias diferentes, posturas similares
En mi experiencia, los países se encuentran en diferentes etapas de su viaje hacia el fraude en las reclamaciones: algunos están en su infancia, mientras que otros están más avanzados. Pero a pesar de las diferencias en la legislación, la normativa, el cumplimiento, la cultura, el enfoque del mercado y la redacción de las pólizas, compartimos un denominador común: nuestra actitud ante el riesgo de fraude en las reclamaciones. Independientemente de nuestra ubicación o idioma, lo vemos como una mala noticia.
Por ejemplo, he observado que algunas partes del mercado asiático están al principio de su andadura, una zona en la que hay un entusiasmo sin igual y una pasión por la colaboración para abordar el problema. Trabajamos activamente con clientes de Hong Kong, donde hemos introducido recursos y estrategias para ayudar a las aseguradoras a reforzar su enfoque.
En una fase más avanzada se encuentra, por ejemplo, el mercado sudafricano, en el que se reconocen desde hace tiempo los problemas existentes, lo que se traduce en un deseo de detectar y contener el fraude. De hecho, el organismo representativo del mercado, la Insurance Crime Bureau, informó anteriormente de que Sudáfrica tiene una incidencia de fraude en las reclamaciones notablemente alta, estimando que hasta el 30% de las reclamaciones contienen algún elemento preocupante. Esta asombrosa estimación es la más alta que he visto en el mundo, y sin duda una razón para concentrarse en la lucha contra el riesgo.
En este contexto, sin embargo, sabemos que la mayoría de los siniestros son válidos, y parte de lo que importa a los auténticos asegurados es que los siniestros sospechosos se identifiquen y atajen rápidamente: una buena plataforma y un buen mandato para aceptar el reto de derrotar a los posibles defraudadores de seguros. Las buenas prácticas pueden acabar con el fraude oportunista y organizado en Asia, África y el resto del mundo.
Pensar globalmente, actuar localmente
Hemos adoptado una mentalidad de "pensar globalmente, actuar localmente" para ayudar a colegas y clientes a afrontar el reto del fraude en las reclamaciones. Es fundamental reconocer que no existe un planteamiento único. Los pasos clave consisten en ganarse los corazones y las mentes, reforzar los procesos de selección de siniestros y, por encima de todo, trabajar en colaboración. Siempre habrá que tener en cuenta los diferentes idiomas, husos horarios, opiniones y culturas, pero aceptarlos es un factor clave para encontrar soluciones y oportunidades.
Una tendencia que seguiremos observando en todo el panorama mundial es el creciente interés por la residencia de los datos y la regulación de la privacidad. El fraude no se circunscribe a las fronteras, por lo que debemos encontrar formas de compartir nuestros descubrimientos y datos entre nosotros y aprovechar las ventajas de la colaboración transfronteriza, manteniendo al mismo tiempo los niveles adecuados de protección y cumplimiento locales.
La aplicación de la tecnología
La tecnología en el mundo de los siniestros fraudulentos ha cobrado impulso últimamente. De hecho, este es probablemente el tema sobre el que más me han preguntado colegas y clientes en 2022. Aunque la tecnología mejora la detección del fraude, no es la panacea y nunca será la solución completa. La interpretación de lo que nos dice la tecnología es primordial, por lo que la intervención humana es fundamental. Por muy notable que sea la tecnología, no puede sustituir a un tramitador de siniestros cualificado, por lo que primero debemos asegurarnos de que los procesos, las capacidades y la empatía de los colegas estén presentes. Siguiendo nuestra caring counts es necesaria la intervención humana en todo el proceso de tramitación de siniestros para mejorar nuestras posibilidades de detectar el fraude y conectar adecuadamente con las personas durante la investigación.
El fraude en las reclamaciones no siempre se presta fácilmente al análisis estadístico porque las reglas del juego no son fijas. Los autores piensan de forma diferente, a menudo al azar, y los motivos y métodos cambian. La tecnología puede ayudarnos a detectar patrones, referencias cruzadas y anomalías en las reclamaciones, pero un nivel de interpretación personal nos ayuda a llegar al corazón de lo que la tecnología nos está diciendo y asegura que se apoya el viaje correcto del cliente.
De cara al futuro
Los defraudadores que inventan reclamaciones deliberadamente invertirán sin duda energía en encontrar y explotar los puntos débiles de las defensas contra el fraude, incluida la tecnología. Las organizaciones de todo el mundo no deben subestimar la determinación de los defraudadores para vencer al sistema y, en respuesta, deben adoptar un enfoque de asociación "máquina y ser humano", en lugar de considerar el reto como "máquina contra ser humano". La digitalización del proceso de tramitación de siniestros no es la principal solución para atajar el fraude; se necesitan dos -la tecnología combinada con la interacción humana- para reducir significativamente los índices de fraude.
Estén atentos a los próximos blogs de mis colegas Linda Wisneski, Vicepresidenta Sénior de Operaciones Especializadas, América, e Ian Carman, Director y Jefe de Servicios de Investigación, Reino Unido.
Leer más > lea el folleto en Leer más sobre nuestros servicios de reclamaciones por fraude.