Par Steve Crystal, responsable de la fraude aux réclamations – international, Cert CILA APCIP
Les marchés de l’assurance du Royaume-Uni et des États-Unis sont bien établis lorsqu’il s’agit de relever le défi de la lutte contre la fraude en matière de réclamations, mais qu’en est-il du reste du monde ?
Eh bien, il y a un appétit croissant parmi les assureurs – ceux qui ont une présence internationale, ainsi que ceux qui n’opèrent que sur leurs marchés locaux – pour atténuer la menace de fraude. Les principaux objectifs ont tendance à être similaires : protéger la réputation et aider à fidéliser leurs véritables clients. Et au cours des deux dernières années, nous avons vu un troisième objectif émerger en partie motivé par les criminels organisés qui étendent leurs activités au-delà de leurs territoires traditionnels. Cet objectif — avoir la capacité de mener des enquêtes transfrontalières, dans toutes les gammes de produits — ne devrait pas être abordé à la légère, car les règlements, les systèmes et les préoccupations géopolitiques peuvent tous avoir une incidence sur les plans et les résultats.
Expériences différentes, position similaire
D’après mon expérience, les pays en sont à différentes étapes de leur parcours de fraude en matière de réclamations — certains en sont à leurs balbutiements, tandis que d’autres sont plus avancés. Mais malgré les différences entre les lois, la réglementation, la conformité, la culture, l’approche du marché et le libellé des politiques, nous partageons un dénominateur commun : notre attitude au risque à l’égard de la fraude liée aux réclamations. Peu importe notre emplacement ou notre langue, c’est considéré comme une mauvaise nouvelle.
Par exemple, j’ai remarqué que certaines parties du marché asiatique en sont au début de leur voyage - un domaine où il y a un enthousiasme inégalé et une passion pour un partenariat pour s’attaquer au problème. Nous travaillons activement avec des clients à Hong Kong, où nous avons introduit des ressources et des stratégies, pour aider les assureurs à renforcer leur approche.
À l’étape la plus avancée du voyage se trouve, par exemple, le marché sud-africain, où il y a eu une reconnaissance de longue date des problèmes en jeu - ce qui a entraîné un désir ardent pour la détection et l’endiguement de la fraude. En fait, l’organisme représentatif du marché, l’Insurance Crime Bureau, a précédemment signalé que l’Afrique du Sud a une incidence marquéement élevée de la fraude aux réclamations, estimant que jusqu’à 30% des réclamations contiennent un élément de préoccupation. Cette estimation stupéfiante est la plus élevée que j’ai vue dans le monde, et certainement une raison de se spécialiser dans la lutte contre le risque.
Dans ce contexte, cependant, nous savons que la majorité des réclamations sont valides, et une partie de ce qui compte pour les véritables titulaires de police est que les réclamations suspectes sont rapidement identifiées et traitées - une bonne plate-forme et un bon mandat pour accepter le défi de vaincre les fraudeurs d’assurance en situation d’assurance. Les meilleures pratiques peuvent mettre fin à la fraude aux réclamations opportuniste et organisée en Asie, en Afrique et dans le monde entier.
Penser global, agir localement
Nous avons adopté une mentalité de « penser globalement, agir localement » pour aider les collègues et les clients à relever le défi de la fraude aux réclamations. Il est essentiel de reconnaître qu’il n’y a pas d’approche universelle. Les principaux tremplins sont de gagner les cœurs et les esprits, de renforcer les processus d’examen des demandes et, par-dessus tout, de travailler en partenariat. Il y aura toujours des langues, des fuseaux horaires, des opinions et des cultures différents à prendre en compte, mais les adopter est un moteur clé pour les solutions et les opportunités.
Une tendance que nous continuerons de surveiller dans le paysage mondial est l’accent croissant mis sur la résidence des données et la réglementation de la confidentialité. La fraude ne se situe pas parfaitement à l’intérieur des frontières, nous devons donc trouver des moyens de partager nos conclusions et nos données les uns avec les autres et de tirer parti des avantages de la collaboration transfrontalière tout en maintenant des niveaux appropriés de protection et de conformité locales.
L’application de la technologie
La technologie dans le monde de la fraude aux réclamations a pris de l’ampleur ces derniers temps. En fait, c’est probablement le sujet sur lequel on m’a le plus interrogé lors de l’engagement avec des collègues et des clients en 2022. Bien que la technologie améliore la détection de la fraude, ce n’est pas la solution miracle et ne sera jamais la solution complète. L’interprétation de ce que la technologie nous dit est primordiale - rendant l’intervention humaine fondamentale. Aussi remarquable que soit la technologie, elle ne peut pas remplacer un gestionnaire de réclamations formé, nous devons donc d’abord nous assurer que le processus, les compétences et une mesure d’empathie des collègues sont en place. Parallèlement à notre philosophie de dénombrement bienveillant, il est nécessaire d’engager l’humain tout au long du processus de réclamation afin d’améliorer nos chances de détecter la fraude et d’établir des liens appropriés avec les personnes dans le cadre d’une enquête.
La fraude aux réclamations ne se prête pas toujours facilement à l’analyse statistique car les règles du jeu ne sont pas fixes. Les auteurs pensent différemment — souvent au hasard — et les motifs et les méthodes changent. La technologie peut être utilisée pour nous aider à signaler les modèles, les références croisées et les anomalies dans les réclamations, mais un niveau d’interprétation personnelle nous aide à aller au cœur de ce que la technologie nous dit et garantit que le parcours client correct est pris en charge.
Regard vers l’avenir
Les fraudeurs qui inventent délibérément des réclamations investiront sans aucun doute de l’énergie pour trouver et exploiter les faiblesses des défenses contre la fraude - y compris la technologie. Les organisations du monde entier ne doivent pas sous-estimer la détermination des fraudeurs à battre le système et, en réponse, devraient adopter une approche de partenariat « machine et humain », plutôt que de considérer le défi comme « machine contre humain ». La numérisation du processus de réclamation n’est pas la solution principale en termes de lutte contre la fraude ; il en faut deux — la technologie combinée à l’interaction humaine — pour avoir un impact significatif sur les taux de fraude.
Restez à l’écoute pour les prochains blogs de mes collègues, Linda Wisneski, vice-présidente principale des opérations spécialisées, Amériques et Ian Carman, directeur et chef des services d’enquête, Royaume-Uni.
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