Lutte contre la fraude dans les réclamations d’assurance : observations mondiales

Par Steve Crystal, responsable de la fraude aux réclamations – international, certifié CILA APCIP

Les marchés de l’assurance au Royaume-Uni et aux États-Unis sont bien établis dans le défi de lutter contre la fraude aux sinistres, mais qu’en est-il du reste du monde?

Eh bien, il y a un appétit croissant parmi les assureurs – ceux qui ont une présence internationale, ainsi que ceux qui n’opèrent que sur leurs marchés locaux – pour atténuer la menace de fraude. Les objectifs principaux sont généralement similaires : protéger la réputation et aider à fidéliser leurs clients authentiques. Et au cours des dernières années, un troisième objectif est apparu, en partie motivé par les criminels organisés qui étendent leurs activités au-delà de leurs territoires traditionnels. Cet objectif — avoir la capacité de mener des enquêtes transfrontalières, sur toutes les gammes de produits — ne devrait pas être pris à la légère, car les réglementations, les systèmes et les préoccupations géopolitiques peuvent tous avoir un impact sur les plans et les résultats.

Expériences différentes, position similaire

D’après mon expérience, les pays en sont à différents stades de leur parcours en matière de fraude en réclamations — certains en sont à leurs débuts, tandis que d’autres sont plus avancés. Mais malgré des législations, réglementations, conformités, cultures, approches du marché et formulations politiques différentes, nous partageons un dénominateur commun — notre attitude face à la fraude aux réclamations. Peu importe notre emplacement ou notre langue, c’est considéré comme une mauvaise nouvelle.

Par exemple, j’ai remarqué que certaines parties du marché asiatique en sont au début de leur parcours — un domaine où il y a un enthousiasme inégalé et une passion pour un partenariat afin de s’attaquer à ce problème. Nous travaillons activement avec des clients à Hong Kong, où nous avons introduit des ressources et des stratégies pour aider les assureurs à renforcer leur approche.

À un stade plus avancé du parcours, par exemple, le marché sud-africain, où il y a une reconnaissance durable des enjeux en jeu — ce qui a entraîné un désir de détection et de contrôle de la fraude. En fait, l’organisme représentatif du marché, l’Insurance Crime Bureau, a déjà rapporté que l’Afrique du Sud a un taux de fraude aux réclamations très élevé, estimant que jusqu’à 30% des réclamations présentent un certain élément préoccupant. Cette estimation stupéfiante est la plus élevée que j’aie vue au monde, et c’est certainement une raison de se concentrer sur la gestion des risques.

Dans ce contexte, cependant, nous savons que la majorité des réclamations sont valides, et ce qui importe aux véritables assurés, c’est que les réclamations suspectes soient rapidement identifiées et traitées – une bonne plateforme et un mandat pour relever le défi de vaincre les fraudeurs potentiels à l’assurance. Les meilleures pratiques peuvent stopper les fraudes opportunistes et organisées en matière de réclamations en Asie, en Afrique et partout dans le monde.

Pensez à l’international, agissez localement

Nous avons adopté une mentalité de « pensez globalement, agissez localement » pour aider collègues et clients à relever le défi de la fraude aux réclamations. Il est essentiel de reconnaître qu’il n’existe pas d’approche universelle. Les étapes clés sont de gagner les cœurs et les esprits, de renforcer les processus de sélection des réclamations et, par-dessus tout, de travailler en partenariat. Il y aura toujours différentes langues, fuseaux horaires, opinions et cultures à considérer, mais les adopter est un moteur clé pour des solutions et des opportunités.

Une tendance que nous continuerons d’observer à l’échelle mondiale est l’accent croissant mis sur la résidence des données et la réglementation de la vie privée. La fraude ne se situe pas parfaitement à l’intérieur des frontières, alors nous devons trouver des moyens de partager nos conclusions et données entre nous et de profiter des avantages de la collaboration transfrontalière tout en maintenant des niveaux appropriés de protection et de conformité locale.

L’application de la technologie

La technologie dans le monde de la fraude aux réclamations prend de l’ampleur ces derniers temps. En fait, c’est probablement le sujet qu’on m’a le plus posé en échangeant avec mes collègues et clients en 2022. Bien que la technologie améliore la détection de la fraude, ce n’est pas la solution miracle et ne sera jamais la solution complète. L’interprétation de ce que la technologie nous dit est primordiale – rendant l’intervention humaine essentielle. Aussi remarquable que soit la technologie, elle ne peut pas remplacer un gestionnaire de réclamations formé, alors il faut d’abord s’assurer que le processus, les compétences et une certaine empathie des collègues sont en place. En avançant avec notre philosophie de décompte attentionné, il est nécessaire d’un engagement humain tout au long du processus de réclamation pour améliorer nos chances de détecter la fraude et de connecter adéquatement avec les individus par le biais d’une enquête.

La fraude aux réclamations ne se prête pas toujours facilement à l’analyse statistique parce que les règles du jeu ne sont pas fixes. Les auteurs pensent différemment — souvent de façon aléatoire — et leurs motivations/méthodes changent. La technologie peut être utilisée pour nous aider à signaler des schémas, des références croisées et des anomalies dans les réclamations, mais un certain niveau d’interprétation personnelle nous aide à saisir ce que le technicien nous dit et assure que le bon parcours client est pris en charge.

En regardant vers l’avenir

Les fraudeurs qui inventent délibérément des réclamations investiront sans doute de l’énergie à trouver et exploiter les faiblesses des défenses contre la fraude — y compris la technologie. Les organisations du monde entier ne doivent pas sous-estimer la détermination des fraudeurs à contourner le système et, en réponse, devraient adopter une approche de partenariat « machine et humain », plutôt que de considérer le défi comme « machine contre humain ». Numériser le processus de réclamation n’est pas la solution principale pour lutter contre la fraude; Il en faut deux — la technologie combinée à l’interaction humaine — pour avoir un impact significatif sur les taux de fraude.

Restez à l’écoute pour les prochains blogues de mes collègues, Linda Wisneski, vice-présidente senior des opérations spécialisées aux Amériques, et Ian Carman, directeur et chef des services d’enquête au Royaume-Uni.

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