Luta contra a fraude nos sinistros de seguros: observações globais

Por Steve Crystal, Diretor de fraudes em sinistros – internacional, Cert CILA APCIP

Os mercados de seguros do Reino Unido e dos EUA estão bem estabelecidos quando se trata do desafio de combater a fraude em sinistros, mas e o resto do mundo?

Bem, há um apetite crescente entre as seguradoras — tanto aquelas com presença internacional quanto aquelas que operam apenas nos seus mercados locais — para mitigar a ameaça defraude. Os objetivos principais tendem a ser semelhantes: proteger a reputação e ajudar a reter os seus clientes genuínos. E, nos últimos dois anos, vimos surgir um terceiro objetivo, em parte impulsionado por criminosos organizados que expandiram as suas atividades para além dos seus territórios tradicionais. Este objetivo — ter a capacidade de conduzir investigações transfronteiriças, em todas as linhas de produtos — não deve ser abordado de forma leviana, uma vez que regulamentos, sistemas e preocupações geopolíticas podem ter um impacto nos planos e resultados.

Experiências diferentes, postura semelhante

Na minha experiência, os países encontram-se em diferentes fases do seu percurso em relação à fraude em sinistros — alguns estão ainda na infância, enquanto outros estão mais avançados. Mas, apesar das diferenças em termos de legislação, regulamentação, conformidade, cultura, abordagem de mercado e formulação de políticas, partilhamos um denominador comum — a nossa atitude de risco em relação à fraude em sinistros. Independentemente da nossa localização ou idioma, ela é vista como uma má notícia.

Por exemplo, notei que partes do mercado asiático estão no início da sua jornada — uma área onde há um entusiasmo e uma paixão incomparáveis por uma parceria para lidar com a questão. Estamos a trabalhar ativamente com clientes em Hong Kong, onde introduzimos recursos e estratégias para ajudar as seguradoras a fortalecer a sua abordagem.

Numa fase mais avançada dessa jornada está, por exemplo, o mercado da África do Sul, onde há um reconhecimento mais antigo das questões em jogo — resultando em um desejo por deteção e contenção de fraudes. De facto, o órgão representativo do mercado, o Insurance Crime Bureau, informou anteriormente que a África do Sul tem uma incidência significativamente alta de fraudes em sinistros, estimando que até 30% dos sinistros contêm algum elemento preocupante. Essa estimativa impressionante é a mais alta que já vi em qualquer lugar do mundo e, certamente, um motivo para se concentrar no combate ao risco.

Neste contexto, porém, sabemos que a maioria dos pedidos de indemnização é válida, e parte do que importa para os segurados genuínos é que os pedidos suspeitos sejam rapidamente identificados e tratados – uma boa plataforma e um bom mandato para aceitar o desafio de derrotar os potenciais fraudadores de seguros. As melhores práticas podem impedir a fraude oportunista e organizada em pedidos de indemnização na Ásia, África e em todo o mundo.

Pense globalmente, aja localmente

Adotamos uma mentalidade de «pensar globalmente, agir localmente» para ajudar colegas e clientes a enfrentar o desafio da fraude em sinistros. É fundamental reconhecer que não existe uma abordagem única que sirva para todos. Os principais passos são conquistar corações e mentes, fortalecer os processos de análise de sinistros e, acima de tudo, trabalhar em parceria. Sempre haverá diferentes idiomas, fusos horários, opiniões e culturas a serem considerados, mas aceitá-los é um fator essencial para soluções e oportunidades.

Uma tendência que continuaremos a observar no panorama global é o foco crescente na residência de dados e na regulamentaçãoda privacidade. A fraude não se limita às fronteiras, por isso devemos encontrar formas de partilhar as nossas descobertas e dados entre nós e aproveitar os benefícios da colaboração transfronteiriça, mantendo níveis adequados de proteção e conformidade locais.

A aplicação da tecnologia

A tecnologia no mundo da fraude em sinistros tem ganhado força ultimamente. Na verdade, esse foi provavelmente o tema sobre o qual mais me questionaram ao interagir com colegas e clientes em 2022. Embora a tecnologia melhore a deteção de fraudes, ela não é a solução milagrosa e nunca será a solução completa. A interpretação do que a tecnologia nos diz é fundamental, tornando a intervenção humana essencial. Por mais notável que seja a tecnologia, ela não pode substituir um gestor de sinistros treinado, por isso devemos primeiro garantir que os processos, as competências e uma certa dose de empatia dos nossos colegas estejam em vigor. Liderar com a nossa caring counts , é necessário o envolvimento humano ao longo de todo o processo de reclamação para melhorar as nossas hipóteses de detetar fraudes e de nos relacionarmos adequadamente com as pessoas através de uma investigação.

A fraude em sinistros nem sempre se presta facilmente à análise estatística, porque as regras do jogo não são fixas. Os infratores pensam de forma diferente — muitas vezes aleatoriamente — e os motivos/métodos mudam. A tecnologia pode ser usada para nos ajudar a identificar padrões, referências cruzadas e anomalias nos sinistros, mas um certo nível de interpretação pessoal ajuda-nos a chegar ao cerne do que a tecnologia nos está a dizer e garante que a jornada correta do cliente seja apoiada.

Olhando para o futuro

Os fraudadores que inventam deliberadamente reclamações irão, sem dúvida, investir energia para encontrar e explorar pontos fracos nas defesas contra fraudes — incluindo a tecnologia. As organizações em todo o mundo não devem subestimar a determinação dos fraudadores em burlar o sistema e, em resposta, devem adotar uma abordagem de parceria entre «máquinasehumanos», em vez de encarar o desafio como «máquinascontrahumanos». Digitalizar o processo de reclamações não é a solução principal para combater a fraude; são necessários dois elementos — tecnologia combinada com interação humana — para impactar significativamente as taxas de fraude.

Fique atento aos próximos blogs dos meus colegas, Linda Wisneski, vice-presidente sênior de operações especializadas, Américas, e Ian Carman, diretor e chefe de serviços de investigação, Reino Unido.

Saiba mais > leia ofolhetopara saber mais sobre os nossos serviços de reclamações por fraude.