Por Steve Crystal, Diretor de fraude em sinistros - internacional, Cert CILA APCIP
Os mercados de seguros do Reino Unido e dos EUA estão bem estabelecidos no que diz respeito ao desafio de combater a fraude em matéria de sinistros, mas o que acontece no resto do mundo?
Bem, existe uma apetência crescente entre as seguradoras - as que têm uma presença internacional, bem como as que apenas operam nos seus mercados locais - para mitigar a ameaça de fraude. Os principais objectivos tendem a ser semelhantes: proteger a reputação e ajudar a manter os seus clientes genuínos. Nos últimos anos, assistimos ao aparecimento de um terceiro objetivo, em parte devido ao facto de os criminosos organizados terem alargado as suas actividades para além dos seus territórios tradicionais. Este objetivo - ter a capacidade de realizar investigações transfronteiriças, em todas as linhas de produtos - não deve ser abordado de ânimo leve, uma vez que os regulamentos, os sistemas e as preocupações geopolíticas podem ter um impacto nos planos e nos resultados.
Experiências diferentes, posição semelhante
De acordo com a minha experiência, os países encontram-se em diferentes fases do seu percurso em matéria de fraude em sinistros - alguns estão a dar os primeiros passos, enquanto outros estão mais avançados. Mas, apesar das diferenças de legislação, regulamentação, conformidade, cultura, abordagem do mercado e redação das apólices, partilhamos um denominador comum - a nossa atitude de risco em relação à fraude em sinistros. Independentemente da nossa localização ou língua, é vista como uma má notícia.
Por exemplo, notei que algumas partes do mercado asiático estão no início do seu percurso - uma área onde existe um entusiasmo incomparável e uma paixão por uma parceria para resolver o problema. Estamos a trabalhar ativamente com clientes em Hong Kong, onde introduzimos recursos e estratégias, para ajudar as seguradoras a reforçar a sua abordagem.
Numa fase mais avançada do percurso encontra-se, por exemplo, o mercado sul-africano, onde há muito se reconhecem os problemas em jogo, o que resulta num desejo de deteção e contenção da fraude. De facto, o organismo representativo do mercado, o Insurance Crime Bureau, comunicou anteriormente que a África do Sul tem uma incidência de fraude em sinistros acentuadamente elevada, estimando que até 30% dos sinistros contêm algum elemento de preocupação. Esta estimativa espantosa é a mais elevada que já vi em qualquer parte do mundo e constitui, sem dúvida, uma razão para se empenhar na luta contra o risco.
No entanto, contra este pano de fundo, sabemos que a maioria dos sinistros são válidos, e parte do que importa para os tomadores de seguros genuínos é que os sinistros suspeitos sejam rapidamente identificados e resolvidos - uma boa plataforma e um mandato para aceitar o desafio de derrotar os potenciais fraudadores de seguros. As melhores práticas podem travar a fraude oportunista e organizada em matéria de sinistros na Ásia, em África e em todo o mundo.
Pensar globalmente, agir localmente
Adoptámos uma mentalidade de "pensar globalmente, agir localmente" para ajudar colegas e clientes a enfrentar o desafio da fraude em sinistros. É vital reconhecer que não existe uma abordagem única para todos. Os principais passos são conquistar corações e mentes, reforçar os processos de seleção de sinistros e, acima de tudo, trabalhar em parceria. Haverá sempre línguas, fusos horários, opiniões e culturas diferentes a ter em conta, mas a sua aceitação é um fator essencial para encontrar soluções e oportunidades.
Uma tendência que continuaremos a observar em todo o panorama global é o crescente enfoque na residência de dados e na regulamentação da privacidade. A fraude não se situa perfeitamente dentro das fronteiras, pelo que temos de encontrar formas de partilhar as nossas descobertas e dados uns com os outros e tirar partido das vantagens da colaboração transfronteiriça, mantendo simultaneamente níveis adequados de proteção e conformidade locais.
A aplicação da tecnologia
A tecnologia no mundo da fraude em matéria de sinistros tem vindo a ganhar força nos últimos tempos. De facto, este é provavelmente o tema sobre o qual mais me perguntaram quando falei com colegas e clientes em 2022. Embora a tecnologia melhore a deteção de fraudes, não é a solução definitiva e nunca será a solução completa. A interpretação do que a tecnologia nos está a dizer é fundamental - tornando a intervenção humana fundamental. Por muito notável que seja a tecnologia, não pode substituir um gestor de sinistros com formação, pelo que temos de assegurar primeiro que os processos, as competências e uma certa empatia dos colegas estão implementados. Seguindo a nossa caring counts filosofia, é necessário o envolvimento humano em todo o processo de sinistros para melhorar as nossas hipóteses de deteção de fraudes e para estabelecer uma ligação adequada com os indivíduos através de uma investigação.
As fraudes nem sempre se prestam facilmente a uma análise estatística porque as regras do jogo não são fixas. Os infractores pensam de forma diferente - muitas vezes de forma aleatória - e os motivos/métodos mudam. A tecnologia pode ser utilizada para nos ajudar a detetar padrões, referências cruzadas e anomalias nos sinistros, mas um nível de interpretação pessoal ajuda-nos a chegar ao cerne do que a tecnologia nos está a dizer e garante que o percurso correto do cliente é apoiado.
Olhando para o futuro
Os autores de fraudes que inventam deliberadamente pedidos de indemnização investirão sem dúvida energia para encontrar e explorar os pontos fracos das defesas contra a fraude - incluindo a tecnologia. As organizações de todo o mundo não devem subestimar a determinação dos fraudadores em vencer o sistema e, em resposta, devem adotar uma abordagem de parceria "máquina e humano", em vez de encarar o desafio como "máquina versus humano". A digitalização do processo de sinistros não é a principal solução em termos de combate à fraude; são necessárias duas - a tecnologia combinada com a interação humana - para ter um impacto significativo nas taxas de fraude.
Fique atento aos próximos blogues dos meus colegas Linda Wisneski, SVP of specialty operations, Americas e Ian Carman, diretor e responsável pelos serviços de investigação, UK.
Saiba mais > Leia o folheto para saber mais sobre os nossos serviços de reclamação de fraudes.