Lutte contre la fraude à l'assurance : observations globales

Par Steve Crystal, responsable des fraudes aux sinistres – international, Cert CILA APCIP

Les marchés britanniques et américains de l'assurance sont bien établis en matière de lutte contre la fraude aux sinistres, mais qu'en est-il du reste du monde ?

Les assureurs, qu'ils soient présents à l'international ou qu'ils opèrent uniquement sur leurs marchés locaux, sont de plus en plus désireux de réduire les risques defraude. Leurs objectifs principaux sont généralement similaires : protéger leur réputation et fidéliser leurs clients authentiques. Au cours des deux dernières années, nous avons vu apparaître un troisième objectif, en partie motivé par l'extension des activités des organisations criminelles au-delà de leurs territoires traditionnels. Cet objectif, qui consiste à pouvoir mener des enquêtes transfrontalières sur toutes les gammes de produits, ne doit pas être pris à la légère, car les réglementations, les systèmes et les préoccupations géopolitiques peuvent tous avoir un impact sur les plans et les résultats.

Expériences différentes, position similaire

D'après mon expérience, les pays en sont à des stades différents dans leur lutte contre la fraude aux sinistres : certains en sont à leurs balbutiements, tandis que d'autres sont plus avancés. Mais malgré les différences en matière de législation, de réglementation, de conformité, de culture, d'approche du marché et de formulation des polices, nous partageons un dénominateur commun : notre attitude face au risque de fraude aux sinistres. Peu importe notre emplacement ou notre langue, cela est considéré comme une mauvaise nouvelle.

Par exemple, j'ai remarqué que certaines parties du marché asiatique en sont encore à leurs débuts, mais qu'elles font preuve d'un enthousiasme et d'une passion sans pareils pour la mise en place d'un partenariat visant à résoudre ce problème. Nous travaillons activement avec des clients à Hong Kong, où nous avons introduit des ressources et une stratégie afin d'aider les assureurs à renforcer leur approche.

À un stade plus avancé du processus, on trouve par exemple le marché sud-africain, où les problèmes en jeu sont reconnus depuis plus longtemps, ce qui se traduit par un besoin pressant de détection et de lutte contre la fraude. En effet, l'organisme représentatif du marché, l'Insurance Crime Bureau, a précédemment signalé que l'Afrique du Sud connaissait un taux de fraude aux sinistres particulièrement élevé, estimant que jusqu'à 30 % des demandes d'indemnisation comportaient des éléments préoccupants. Cette estimation stupéfiante est la plus élevée que j'ai jamais vue dans le monde, et constitue certainement une raison majeure de s'attaquer à ce risque.

Dans ce contexte, nous savons toutefois que la majorité des demandes d'indemnisation sont valables, et ce qui importe aux assurés authentiques, c'est que les demandes suspectes soient rapidement identifiées et traitées – une bonne plateforme et un mandat pour relever le défi de lutter contre les fraudeurs potentiels. Les meilleures pratiques peuvent mettre fin à la fraude opportuniste et organisée en matière de demandes d'indemnisation en Asie, en Afrique et dans le monde entier.

Penser global, agir local

Nous avons adopté une mentalité « penser global, agir local » pour aider nos collègues et nos clients à relever le défi de la fraude aux sinistres. Il est essentiel de reconnaître qu'il n'existe pas d'approche unique. Les étapes clés consistent à gagner les cœurs et les esprits, à renforcer les processus de vérification des sinistres et, surtout, à travailler en partenariat. Il y aura toujours différentes langues, fuseaux horaires, opinions et cultures à prendre en compte, mais les accepter est un facteur clé pour trouver des solutions et saisir des opportunités.

Une tendance que nous continuerons à observer à l'échelle mondiale est l'importance croissante accordée à la résidence des données et à la réglementationen matière de confidentialité. La fraude ne s'arrête pas aux frontières, nous devons donc trouver des moyens de partager nos conclusions et nos données entre nous et tirer parti des avantages de la collaboration transfrontalière tout en maintenant des niveaux appropriés de protection et de conformité au niveau local.

L'application de la technologie

La technologie dans le domaine de la fraude aux sinistres a pris de l'ampleur ces derniers temps. En fait, c'est probablement le sujet qui m'a été le plus souvent posé par mes collègues et mes clients en 2022. Si la technologie améliore la détection des fraudes, elle n'est pas la solution miracle et ne sera jamais la solution complète. L'interprétation des informations fournies par la technologie est primordiale, ce qui rend l'intervention humaine fondamentale. Aussi remarquable soit-elle, la technologie ne peut se substituer à un gestionnaire de sinistres qualifié. Nous devons donc d'abord nous assurer que nos collègues disposent des processus, des compétences et d'une certaine empathie. Conformément à notre philosophie« Caring Counts», l'engagement humain est nécessaire tout au long du processus de traitement des sinistres afin d'améliorer nos chances de détecter les fraudes et d'établir un lien approprié avec les personnes concernées dans le cadre d'une enquête.

La fraude aux réclamations ne se prête pas toujours facilement à l'analyse statistique, car les règles du jeu ne sont pas fixes. Les auteurs de ces fraudes pensent différemment, souvent de manière aléatoire, et leurs motivations et méthodes changent. La technologie peut nous aider à repérer les schémas, les recoupements et les anomalies dans les réclamations, mais un certain niveau d'interprétation personnelle nous aide à aller au cœur de ce que la technologie nous dit et garantit que le parcours client correct est pris en charge.

Perspectives d'avenir

Les fraudeurs qui inventent délibérément des réclamations n'hésiteront pas à investir leur énergie pour trouver et exploiter les faiblesses des systèmes de défense contre la fraude, y compris les technologies. Les organisations du monde entier ne doivent pas sous-estimer la détermination des fraudeurs à contourner le système et, en réponse, elles doivent adopter une approche de partenariat «entrela machineetl'humain », plutôt que de considérer le défi commeun affrontement « entrela machineetl'humain ». La numérisation du processus de traitement des demandes d'indemnisation n'est pas la solution principale pour lutter contre la fraude ; il faut deux éléments — la technologie combinée à l'interaction humaine — pour avoir un impact significatif sur les taux de fraude.

Restez à l'écoute pour les prochains blogs de mes collègues, Linda Wisneski, vice-présidente principale des opérations spécialisées pour les Amériques, et Ian Carman, directeur et responsable des services d'enquête au Royaume-Uni.

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