Por Steve Crystal, chefe de fraude de sinistros - internacional, Cert CILA APCIP
Os mercados de seguros do Reino Unido e dos EUA estão bem estabelecidos no que diz respeito ao desafio de combater a fraude em sinistros, mas e o resto do mundo?
Bem, há um apetite crescente entre as seguradoras - aquelas com presença internacional, bem como aquelas que operam apenas em seus mercados locais - para mitigar a ameaça de fraude. Os principais objetivos tendem a ser semelhantes: proteger a reputação e ajudar a manter seus clientes genuínos. E, nos últimos dois anos, vimos surgir um terceiro objetivo, em parte impulsionado por criminosos organizados que estendem suas atividades para além de seus territórios tradicionais. Esse objetivo - ter a capacidade de conduzir investigações internacionais em todas as linhas de produtos - não deve ser abordado de forma leviana, pois as regulamentações, os sistemas e as preocupações geopolíticas podem ter um impacto sobre os planos e os resultados.
Experiências diferentes, postura semelhante
Em minha experiência, os países estão em diferentes estágios de sua jornada contra a fraude em sinistros - alguns estão em sua infância, enquanto outros estão mais avançados. Mas, apesar das diferenças de legislação, regulamentação, conformidade, cultura, abordagem de mercado e formulação de apólices, temos um denominador comum: nossa atitude de risco em relação à fraude em sinistros. Independentemente de nossa localização ou idioma, ela é vista como uma má notícia.
Por exemplo, observei que algumas partes do mercado asiático estão no início de sua jornada - uma área em que há um entusiasmo incomparável e uma paixão por uma parceria para lidar com o problema. Estamos trabalhando ativamente com clientes em Hong Kong, onde introduzimos recursos e estratégias para ajudar as seguradoras a fortalecer sua abordagem.
No estágio mais avançado da jornada está, por exemplo, o mercado da África do Sul, onde há um reconhecimento mais antigo dos problemas em jogo, resultando em um desejo de detecção e contenção de fraudes. De fato, o órgão representativo do mercado, o Insurance Crime Bureau, relatou anteriormente que a África do Sul tem uma incidência de fraude em sinistros acentuadamente alta, estimando que até 30% dos sinistros contêm algum elemento de preocupação. Essa estimativa surpreendente é a mais alta que já vi em qualquer lugar do mundo e, certamente, é um motivo para se concentrar no combate aos riscos.
Nesse cenário, no entanto, sabemos que a maioria dos sinistros é válida, e parte do que importa para os segurados genuínos é que os sinistros suspeitos sejam rapidamente identificados e resolvidos - uma boa plataforma e um mandato para aceitar o desafio de derrotar possíveis fraudadores de seguros. As melhores práticas podem impedir fraudes oportunistas e organizadas em sinistros na Ásia, na África e em todo o mundo.
Pense globalmente, aja localmente
Adotamos uma mentalidade de "pensar globalmente, agir localmente" para ajudar colegas e clientes a enfrentar o desafio da fraude em sinistros. É fundamental reconhecer que não existe uma abordagem única para todos. Os principais passos são conquistar corações e mentes, fortalecer os processos de triagem de sinistros e, acima de tudo, trabalhar em parceria. Sempre haverá idiomas, fusos horários, opiniões e culturas diferentes a serem considerados, mas aceitá-los é um fator essencial para soluções e oportunidades.
Uma tendência que continuaremos observando em todo o cenário global é o foco crescente na regulamentação de privacidade e residência de dados. As fraudes não se limitam às fronteiras, portanto, precisamos encontrar maneiras de compartilhar nossas descobertas e dados uns com os outros e aproveitar os benefícios da colaboração internacional, mantendo os níveis adequados de proteção e conformidade locais.
A aplicação da tecnologia
A tecnologia no mundo da fraude de sinistros tem ganhado força ultimamente. De fato, esse é provavelmente o tópico sobre o qual mais me perguntaram quando conversei com colegas e clientes em 2022. Embora a tecnologia melhore a detecção de fraudes, ela não é a solução definitiva e nunca será a solução completa. A interpretação do que a tecnologia está nos dizendo é primordial, o que torna a intervenção humana fundamental. Por mais notável que seja a tecnologia, ela não pode substituir um operador de sinistros treinado, portanto, devemos primeiro garantir que os processos, as habilidades e a empatia dos colegas estejam em vigor. De acordo com nossa caring counts filosofia, há uma necessidade de envolvimento humano em todo o processo de sinistros para aumentar nossas chances de detectar fraudes e para nos conectarmos adequadamente com os indivíduos durante uma investigação.
A fraude de reivindicações nem sempre se presta facilmente à análise estatística porque as regras do jogo não são fixas. Os infratores pensam de forma diferente - muitas vezes aleatoriamente - e os motivos/métodos mudam. A tecnologia pode ser usada para nos ajudar a identificar padrões, referências cruzadas e anomalias em sinistros, mas um nível de interpretação pessoal nos ajuda a chegar ao cerne do que a tecnologia está nos dizendo e garante que a jornada correta do cliente seja apoiada.
Olhando para o futuro
Os fraudadores que inventam reivindicações deliberadamente, sem dúvida, investirão energia para encontrar e explorar os pontos fracos das defesas contra fraudes, incluindo a tecnologia. As organizações de todo o mundo não devem subestimar a determinação dos fraudadores em vencer o sistema e, em resposta, devem adotar uma abordagem de parceria "máquina e humano", em vez de encarar o desafio como "máquina versus humano". A digitalização do processo de sinistros não é a principal solução em termos de combate à fraude; são necessárias duas - tecnologia combinada com interação humana - para impactar significativamente as taxas de fraude.
Fique atento aos próximos blogs de meus colegas, Linda Wisneski, vice-presidente sênior de operações especializadas, Américas, e Ian Carman, diretor e chefe de serviços de investigação, Reino Unido.
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