Mengatasi penipuan dalam klaim asuransi: pengamatan global

Oleh Steve Crystal, Kepala Penanganan Penipuan Klaim – Internasional, Sertifikat CILA APCIP

Pasar asuransi di Inggris dan Amerika Serikat telah teruji dalam menghadapi tantangan penipuan klaim, tetapi bagaimana dengan sisa dunia?

Nah, ada minat yang semakin meningkat di kalangan perusahaan asuransi – baik yang memiliki kehadiran internasional maupun yang hanya beroperasi di pasar lokal – untuk mengurangi ancamanpenipuan. Tujuan utama umumnya serupa: melindungi reputasi dan membantu mempertahankan pelanggan yang sebenarnya. Dan dalam dua tahun terakhir, kita telah melihat tujuan ketiga muncul, sebagian didorong oleh kejahatan terorganisir yang memperluas aktivitasnya melampaui wilayah tradisional mereka. Tujuan ini – untuk memiliki kemampuan melakukan penyelidikan lintas batas, di semua lini produk – tidak boleh dianggap enteng, karena regulasi, sistem, dan pertimbangan geopolitik dapat memengaruhi rencana dan hasil.

Pengalaman yang berbeda, sikap yang serupa

Berdasarkan pengalaman saya, negara-negara berada pada tahap yang berbeda dalam perjalanan mereka dalam menangani penipuan klaim — beberapa masih dalam tahap awal, sementara yang lain lebih maju. Namun, terlepas dari perbedaan dalam undang-undang, regulasi, kepatuhan, budaya, pendekatan pasar, dan formulasi kebijakan, kita memiliki kesamaan — sikap risiko kita terhadap penipuan klaim. Terlepas dari lokasi atau bahasa kita, hal ini dianggap sebagai berita buruk.

Sebagai contoh, saya telah mencatat bahwa sebagian pasar Asia masih berada di awal perjalanan mereka — sebuah wilayah di mana terdapat antusiasme yang tak tertandingi dan semangat untuk berkolaborasi dalam menangani masalah ini. Kami secara aktif bekerja sama dengan klien di Hong Kong, di mana kami telah memperkenalkan sumber daya dan strategi, untuk membantu perusahaan asuransi memperkuat pendekatan mereka.

Pada tahap yang lebih maju dari perjalanan ini, misalnya pasar Afrika Selatan, telah ada pengakuan yang lebih lama terhadap masalah yang ada — yang mengakibatkan keinginan yang kuat untuk mendeteksi dan mengendalikan penipuan. Faktanya, badan perwakilan pasar tersebut, Insurance Crime Bureau, sebelumnya melaporkan bahwa Afrika Selatan memiliki tingkat penipuan klaim yang sangat tinggi, dengan perkiraan bahwa hingga 30% dari klaim mengandung unsur yang mengkhawatirkan. Perkiraan yang mengejutkan ini adalah yang tertinggi yang pernah saya lihat di mana pun di dunia, dan tentu saja alasan untuk fokus pada penanganan risiko.

Di tengah situasi ini, bagaimanapun, kita tahu bahwa sebagian besar klaim adalah sah, dan salah satu hal yang penting bagi pemegang polis yang sah adalah agar klaim yang mencurigakan dapat segera diidentifikasi dan ditangani – sebuah platform dan mandat yang baik untuk menerima tantangan dalam mengalahkan calon penipu asuransi. Praktik terbaik dapat menghentikan penipuan klaim yang oportunis dan terorganisir di Asia, Afrika, dan di seluruh dunia.

Berpikir global, bertindak lokal

Kami telah mengadopsi mentalitas 'berpikir global, bertindak lokal' dalam membantu rekan kerja dan klien mengatasi tantangan penipuan klaim. Penting untuk menyadari bahwa tidak ada pendekatan yang cocok untuk semua situasi. Langkah-langkah kunci meliputi memenangkan hati dan pikiran, memperkuat proses penyaringan klaim, dan di atas segalanya, bekerja sama secara kolaboratif. Selalu ada perbedaan bahasa, zona waktu, pendapat, dan budaya yang perlu dipertimbangkan, tetapi menerima dan menghargai perbedaan tersebut merupakan pendorong utama untuk solusi dan peluang.

Salah satu tren yang akan terus kami pantau di kancah global adalah meningkatnya fokus pada regulasi data residency danprivasi. Penipuan tidak mengenal batas negara, sehingga kita harus menemukan cara untuk berbagi temuan dan data satu sama lain, serta memanfaatkan manfaat kolaborasi lintas batas sambil tetap menjaga tingkat perlindungan dan kepatuhan lokal yang sesuai.

Penerapan teknologi

Teknologi dalam dunia penipuan klaim telah mengalami perkembangan pesat belakangan ini. Faktanya, ini mungkin topik yang paling sering saya ditanyakan saat berinteraksi dengan rekan kerja dan klien pada tahun 2022. Meskipun teknologi memperkuat deteksi penipuan, itu bukanlah solusi ajaib dan tidak akan pernah menjadi solusi lengkap. Interpretasi terhadap apa yang disampaikan oleh teknologi sangat penting – menjadikan intervensi manusia sebagai hal yang fundamental. Meskipun teknologi ini sangat penting, ia tidak dapat menggantikan peran penangan klaim yang terlatih, jadi kita harus memastikan bahwa proses, keterampilan, dan tingkat empati rekan kerja sudah terpenuhi. Dengan mengedepankan filosofi"caring counts", diperlukan keterlibatan manusia sepanjang proses klaim untuk meningkatkan peluang mendeteksi penipuan dan terhubung secara tepat dengan individu melalui penyelidikan.

Penipuan klaim tidak selalu mudah dianalisis secara statistik karena aturan mainnya tidak tetap. Pelaku penipuan berpikir secara berbeda — seringkali secara acak — dan motif/metode mereka berubah-ubah. Teknologi dapat digunakan untuk membantu kita mengidentifikasi pola, referensi silang, dan anomali dalam klaim, tetapi tingkat interpretasi pribadi membantu kita memahami inti dari apa yang disampaikan oleh teknologi dan memastikan perjalanan pelanggan yang tepat didukung.

Melihat ke depan

Penipu yang sengaja membuat klaim palsu tentu akan mengerahkan upaya untuk menemukan dan memanfaatkan kelemahan dalam sistem pencegahan penipuan — termasuk teknologi. Organisasi di seluruh dunia tidak boleh meremehkan tekad penipu untuk mengelabui sistem, dan sebagai respons, sebaiknya mengadopsi pendekatan kolaborasi antara mesindanmanusia, daripada memandang tantangan ini sebagai "mesinversusmanusia". Digitalisasi proses klaim bukanlah solusi utama dalam menangani penipuan; dibutuhkan dua hal — teknologi dikombinasikan dengan interaksi manusia — untuk secara signifikan mengurangi tingkat penipuan.

Tetap pantau blog-blog mendatang dari rekan-rekan saya, Linda Wisneski, SVP Operasi Khusus, Amerika, dan Ian Carman, Direktur dan Kepala Layanan Investigasi, Inggris.

Pelajari lebih lanjut > Bacabrosurini untuk mengetahui lebih lanjut tentang layanan klaim penipuan kami.