Lucha contra el fraude en las reclamaciones de seguros: observaciones globales

Por Steve Crystal, director de reclamaciones por fraude internacional, Cert CILA APCIP.

Los mercados de seguros del Reino Unido y Estados Unidos están bien establecidos en lo que respecta al desafío de combatir el fraude en las reclamaciones, pero ¿qué ocurre en el resto del mundo?

Bueno, existe un creciente interés entre las aseguradoras, tanto las que tienen presencia internacional como las que solo operan en sus mercados locales, por mitigar la amenaza delfraude. Los objetivos principales suelen ser similares: proteger la reputación y ayudar a retener a sus clientes genuinos. Y en los últimos dos años, hemos visto surgir un tercer objetivo, impulsado en parte por los delincuentes organizados que amplían sus actividades más allá de sus territorios tradicionales. Este objetivo —tener la capacidad de llevar a cabo investigaciones transfronterizas, en todas las líneas de productos— no debe abordarse a la ligera, ya que las regulaciones, los sistemas y las preocupaciones geopolíticas pueden tener un impacto en los planes y los resultados.

Experiencias diferentes, postura similar

Según mi experiencia, los países se encuentran en diferentes etapas en lo que respecta al fraude en las reclamaciones: algunos están en sus inicios, mientras que otros están más avanzados. Pero, a pesar de las diferencias en materia de legislación, regulación, cumplimiento, cultura, enfoque de mercado y redacción de las pólizas, compartimos un denominador común: nuestra actitud ante el riesgo de fraude en las reclamaciones. Independientemente de nuestra ubicación o idioma, se considera algo negativo.

Por ejemplo, he observado que algunas partes del mercado asiático se encuentran en los inicios de su andadura, un ámbito en el que existe un entusiasmo y una pasión sin igual por establecer alianzas para abordar el problema. Estamos trabajando activamente con clientes en Hong Kong, donde hemos introducido recursos y estrategias para ayudar a las aseguradoras a reforzar su enfoque.

En una fase más avanzada del proceso se encuentra, por ejemplo, el mercado sudafricano, donde desde hace tiempo se reconocen los problemas existentes, lo que ha dado lugar a un gran interés por la detección y la contención del fraude. De hecho, el organismo representativo del mercado, la Oficina de Delitos de Seguros, informó anteriormente de que Sudáfrica tiene una incidencia de fraude en las reclamaciones notablemente alta, estimando que hasta el 30 % de las reclamaciones contienen algún elemento preocupante. Esa estimación asombrosa es la más alta que he visto en todo el mundo y, sin duda, una razón para centrarse en la gestión del riesgo.

Sin embargo, en este contexto, sabemos que la mayoría de las reclamaciones son válidas, y parte de lo que importa a los asegurados genuinos es que las reclamaciones sospechosas se identifiquen y se aborden rápidamente, lo que constituye una buena plataforma y un mandato para aceptar el reto de derrotar a los posibles defraudadores de seguros. Las mejores prácticas pueden detener el fraude oportunista y organizado en Asia, África y en todo el mundo.

Piensa globalmente, actúa localmente.

Hemos adoptado una mentalidad de «pensar globalmente, actuar localmente» para ayudar a nuestros colegas y clientes a afrontar el reto del fraude en las reclamaciones. Es fundamental reconocer que no existe un enfoque único válido para todos. Los pasos clave son ganarse la confianza y el apoyo de las personas, reforzar los procesos de selección de reclamaciones y, sobre todo, trabajar en colaboración. Siempre habrá que tener en cuenta diferentes idiomas, zonas horarias, opiniones y culturas, pero aceptarlos es un factor clave para encontrar soluciones y oportunidades.

Una tendencia que seguiremos observando en todo el panorama mundial es la creciente atención que se presta a la residencia de los datos y la normativasobre privacidad. El fraude no se limita a las fronteras, por lo que debemos encontrar formas de compartir nuestros hallazgos y datos entre nosotros y aprovechar las ventajas de la colaboración transfronteriza, manteniendo al mismo tiempo los niveles adecuados de protección y cumplimiento normativo a nivel local.

La aplicación de la tecnología

La tecnología en el mundo del fraude en las reclamaciones ha ido ganando impulso últimamente. De hecho, este es probablemente el tema sobre el que más me preguntaron mis compañeros y clientes en 2022. Aunque la tecnología mejora la detección del fraude, no es la solución milagrosa y nunca lo será. La interpretación de lo que nos dice la tecnología es fundamental, por lo que la intervención humana es esencial. Por muy notable que sea la tecnología, no puede sustituir a un gestor de reclamaciones cualificado, por lo que primero debemos asegurarnos de que nuestros colegas cuenten con los procesos, las habilidades y la empatía necesarios. Liderar con nuestro caring counts , es necesario el compromiso humano a lo largo de todo el proceso de tramitación de siniestros para mejorar nuestras posibilidades de detectar el fraude y conectar adecuadamente con las personas a través de una investigación.

El fraude en las reclamaciones no siempre se presta fácilmente al análisis estadístico porque las reglas del juego no son fijas. Los autores piensan de forma diferente, a menudo aleatoria, y los motivos y métodos cambian. La tecnología puede ayudarnos a detectar patrones, referencias cruzadas y anomalías en las reclamaciones, pero un cierto nivel de interpretación personal nos ayuda a llegar al fondo de lo que nos dice la tecnología y garantiza que se respalde el recorrido correcto del cliente.

Mirando hacia el futuro

Los estafadores que inventan reclamaciones deliberadamente sin duda invertirán energía en encontrar y explotar las debilidades de las defensas contra el fraude, incluida la tecnología. Las organizaciones de todo el mundo no deben subestimar la determinación de los estafadores de burlar el sistema y, en respuesta, deben adoptar un enfoque de colaboración entre «máquinasyhumanos», en lugar de considerar el desafío como «máquinascontrahumanos». La digitalización del proceso de reclamación no es la solución principal para combatir el fraude; se necesitan dos elementos —la tecnología combinada con la interacción humana— para reducir significativamente las tasas de fraude.

Estén atentos a las próximas entradas del blog de mis colegas Linda Wisneski, vicepresidenta sénior de operaciones especializadas para América, e Ian Carman, director y jefe de servicios de investigación para el Reino Unido.

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