Reclamaciones y IA: reinventar la experiencia con la automatización inteligente

En la conferencia Global InsurTech celebrada el año pasado, el director de reclamaciones de Sedgwick, Max Koonce, subió al escenario para compartir su perspectiva sobre cómo la inteligencia artificial está transformando el sector de los seguros. En una sesión titulada «Reclamaciones e IA: reinventar la experiencia con la automatización inteligente», Max exploró la evolución de la automatización en las reclamaciones, las oportunidades y los retos de la IA y la visión de Sedgwick para combinar la tecnología inteligente con el toque humano. A continuación, se ofrece un resumen de las ideas y conclusiones clave de su presentación.

P: El sector de los seguros lleva décadas inmerso en un proceso de automatización. ¿Cómo deberíamos definir la «IA» en el contexto actual de las reclamaciones y en qué se diferencia de las innovaciones tecnológicas anteriores?

R:La IA en el sector de los seguros es la aplicación de sistemas inteligentes que analizan datos, aprenden de patrones y toman decisiones o hacen recomendaciones. A diferencia de tecnologías anteriores, como los ordenadores personales, que permitían una automatización básica, la IA va más allá del análisis de tendencias y la elaboración de informes. Evalúa, analiza y orienta a los usuarios sobre el significado de los datos, lo que falta y lo que es fundamental abordar. En el ámbito de las reclamaciones, esto se traduce en una administración más rápida y precisa, una mejora del servicio al cliente, una mayor detección del fraude y flujos de trabajo más inteligentes.

P: ¿Cuáles son los «frutos maduros» para la IA en las reclamaciones, es decir, las áreas en las que puede aportar valor rápidamente?

R:Ya se están observando repercusiones en varias áreas:

• Resúmenes médicos en la indemnización por accidentes laborales: la IA sintetiza rápidamente historiales médicos complejos para los examinadores.
• Resúmenes de paquetes de demanda en responsabilidad civil general y automóviles: la IA ayuda a clasificar y resumir documentos legales.
• Servicio al cliente: la IA genera resúmenes de reclamaciones para los clientes, recopilando toda la información importante hasta la fecha.
• Detección de fraudes: la IA analiza las fotos de las reclamaciones Daños de Daños en busca de anomalías.
• Flujos de trabajo: la IA proporciona orientación a los examinadores, agilizando las tareas rutinarias y destacando los siguientes pasos.

P: ¿Qué obstáculos o dificultades encuentra al implementar soluciones basadas en la inteligencia artificial?

R:Hay dos retos principales:

• Rentabilidad de la inversión: la IA no es barata. Debe aportar eficiencia, eficacia y mejores resultados para justificar la inversión.
• Preocupaciones normativas: Existe un debate continuo sobre cómo se debe regular la IA. Los clientes quieren tener la seguridad de que la IA no los expondrá a riesgos, especialmente en lo que respecta a los prejuicios o la discriminación. Se han presentado demandas judiciales que cuestionan si la IA genera impactos dispares. En Sedgwick, utilizamos la IA como guía y orientación, no para la toma de decisiones finales, lo que garantiza que la supervisión humana siga siendo fundamental.

P: ¿Cómo cambiarán la tecnología y la automatización las funciones relacionadas con las reclamaciones en los próximos 5-10 años? ¿Qué consejo daría a los nuevos profesionales del sector de las reclamaciones?

R:Aunque algunas funciones desaparecerán (como las de mecanógrafo o introductor de datos básicos), están surgiendo otras nuevas, como las de científico de datos y especialista en IA. La gestión de siniestros siempre necesitará un elemento humano para abordar el aspecto personal de las reclamaciones. La automatización permitirá a los peritos y ajustadores centrarse más en la empatía y en la toma de decisiones complejas. Para los nuevos profesionales, la IA ofrece la oportunidad de «subir de nivel» más rápidamente: la tecnología puede ayudar a salvar la brecha de experiencia a medida que los expertos veteranos se jubilan, lo que permite a los nuevos examinadores aprender y avanzar más rápidamente de lo que permitían los métodos tradicionales.

P: ¿Qué importancia tiene la «explicabilidad» o la «transparencia» en las aplicaciones de IA para las reclamaciones?

R:Es fundamental. Los clientes deben comprender qué hace la IA, cómo funciona y cuál es su impacto previsto. La mayoría de las empresas cuentan ahora con procesos internos de gobernanza de la IA para garantizar la transparencia y la rendición de cuentas. La IA explicable genera confianza y ayuda a las organizaciones a cumplir los requisitos normativos.

P: Con tantos proveedores que ofrecen soluciones de IA, ¿cómo se decide si desarrollar internamente o comprar a un proveedor?

R:El enfoque de Sedgwick consiste en desarrollar internamente, con el apoyo de socios selectos. Esto garantiza el control sobre la plataforma y ayuda a abordar las preocupaciones de los clientes sobre la privacidad y la seguridad de los datos. El desarrollo interno permite la personalización y la alineación con los valores y procesos de la empresa.

P: ¿Cómo será la experiencia de tramitación de siniestros basada en IA en 2030 y cómo pueden prepararse las aseguradoras para ello desde ahora?

R:Aunque gran parte de esto ya se ha tratado en las conclusiones finales, la visión es clara: la IA automatizará las tareas rutinarias, proporcionará a los examinadores información útil y mejorará la experiencia del cliente. Las aseguradoras deben centrarse en integrar la IA de forma reflexiva, manteniendo la supervisión humana y dando prioridad a la transparencia y al aprendizaje continuo.

Conclusión:
La IA está reinventando la experiencia de las reclamaciones, haciéndola más rápida, más inteligente y más centrada en el cliente. El camino requiere equilibrar la innovación con la supervisión, invertir en talento y garantizar la transparencia. Como destacó Max Koonce, la oportunidad de «subir de nivel» está aquí, y el futuro de las reclamaciones lo determinarán aquellos que adopten la automatización inteligente sin perder de vista el toque humano.