Cómo afrontar los retos de la gestión de siniestros: conclusiones de Riskworld 2025

En Riskworld 2025, los líderes del sector se reunieron para participar en una interesante sesión titulada «Risk Unscripted: 360° Conversations – Tackling Claims Handling Challenges» (Riesgos sin guion: conversaciones en 360°; cómo abordar los retos de la gestión de siniestros). La conversación, moderada por Kimberly George, directora global de marca de Sedgwick , y Mark Walls, vicepresidente de comunicaciones y análisis estratégico de Safety National, permitió profundizar en algunas de las cuestiones más acuciantes de la gestión de siniestros en la actualidad.

Rotación de ajustadores y tendencias en la gestión de administradores externos (TPA)
El debate comenzó centrándose en la gestión de los administradores externos (TPA) y el desafío continuo que supone la rotación de ajustadores. Muchos participantes señalaron la frustración que supone perder a un ajustador justo cuando se estaban acostumbrando a su estilo de trabajo.

Surgió un tema clave: las estrategias de retención son importantes. El establecimiento de relaciones con los ajustadores desempeña un papel significativo a la hora de mantener el compromiso del talento. Algunas empresas hicieron hincapié en la importancia de hacer que los ajustadores se sientan conectados con los clientes a los que prestan servicio, fomentando una cultura de «estamos juntos en esto».

Con el aumento de la escasez de ajustadores, las organizaciones que logran minimizar la rotación de personal suelen dar prioridad a:

• Ofrecer formación periódica y experiencia práctica, como sesiones de mediación.
• Garantizar que los ajustadores se sientan reconocidos y valorados por sus esfuerzos.
• Fomentar la participación social y la cohesión del equipo para crear un entorno de trabajo cohesionado.
• Desarrollar programas de formación reglada para apoyar a los nuevos ajustadores, fomentando sus habilidades y su crecimiento profesional.

Otro componente fundamental es reconocer las diferencias generacionales en las expectativas laborales. Muchos profesionales jóvenes prefieren modelos de trabajo remotos o híbridos, pero estos requieren programas estructurados de formación y un cuidadoso proceso de creación de confianza para mantener la eficacia. Las empresas que adoptan estrategias de trabajo híbridas obtienen buenos resultados al utilizar los días de oficina para la colaboración y los días de trabajo desde casa para el trabajo concentrado.

El auge de la IA en la gestión de reclamaciones
A continuación, la conversación se centró en la inteligencia artificial (IA) y su papel cada vez más importante en la gestión de reclamaciones. En sectores como el inmobiliario comercial, los profesionales están explorando formas de aprovechar la IA para mejorar la tramitación de las reclamaciones de responsabilidad civil general (GL).

En Sedgwick, las herramientas de IA ya han transformado los resúmenes médicos, ayudando a los peritos a revisar más rápidamente la información crítica de los casos. El sector de los seguros generales busca ahora mejoras similares, en particular modelos de paquetes de demanda basados en IA para agilizar los procesos.

Además, la IA puede puntuar a los abogados defensores y demandantes, prediciendo los posibles resultados de los casos y ayudando a los peritos a perfeccionar su toma de decisiones. Mediante el análisis de los gastos medios de los acuerdos, la IA puede generar sugerencias y recomendaciones, guiando a los profesionales de reclamaciones hacia resoluciones rentables.

Estas innovaciones están diseñadas para apoyar a los ajustadores, no para sustituirlos, una distinción fundamental a medida que la integración de la IA sigue evolucionando.

Equilibrio entre la automatización y la experiencia humana
Una de las principales preocupaciones de los profesionales del sector de las reclamaciones es el impacto de la IA en el empleo. Muchos peritos temen que la automatización pueda sustituir sus funciones, pero los expertos del sector sostienen que la IA se utiliza mejor como sistema de apoyo que como sustituto.

Las herramientas basadas en inteligencia artificial pueden mejorar los flujos de trabajo de comunicación, ayudando a los peritos a responder a múltiples partes interesadas de manera más eficiente. Por ejemplo, la tecnología de reclamaciones puede gestionar las actualizaciones administrativas, lo que permite a los profesionales centrarse en las complejidades de la resolución de reclamaciones en lugar de tener que responder constantemente a consultas sobre el estado de las mismas.

Dicho esto, la adopción de la IA debe ser responsable y refinada. Algunas organizaciones informaron de errores iniciales en la implementación de la IA para la revisión de contratos, siendo la precisión una de las principales preocupaciones. Los modelos de IA requieren un aprendizaje continuo, y los ajustadores deben seguir participando activamente para garantizar un uso justo y eficaz.

En el caso de las reclamaciones de alta frecuencia y bajo valor, la IA tiene un gran potencial para mejorar la eficiencia. Sin embargo, las organizaciones deben evitar prometer en exceso las capacidades de la IA antes de que los modelos estén realmente listos para su aplicación en el mundo real.

El camino a seguir
La sesión hizo hincapié en que el futuro de la gestión de reclamaciones dependerá de un enfoque equilibrado: aprovechar la tecnología para mejorar los procesos y, al mismo tiempo, mantener la experiencia humana fundamental necesaria para la resolución de reclamaciones complejas.

Gracias a los continuos avances en inteligencia artificial y a las estrategias de retención de talento, las organizaciones pueden reforzar sus operaciones de gestión de siniestros y, al mismo tiempo, garantizar que los peritos se sientan valorados, respaldados y capacitados para ofrecer un servicio excepcional.

Este debate colaborativo y entre pares celebrado en Riskworld 2025 reforzó la importancia de adelantarse a los retos del sector, adoptar la innovación continua y establecer relaciones duraderas en la gestión de siniestros.

A medida que evoluciona el panorama de las reclamaciones, la clave del éxito será adaptar estrategias que se ajusten tanto al progreso tecnológico como a los elementos humanos esenciales para una resolución excepcional de las reclamaciones.