Estudio de caso

Desafío

Una empresa de gestión energética quería evitar abusos y, al mismo tiempo, garantizar que sus empleados recibieran las prestaciones adecuadas basándose en procesos de toma de decisiones equitativos y objetivos. Por ejemplo, un trabajador de almacén solicitó una incapacidad temporal para garantizar la continuidad de su salario mientras estaba de baja médica. Su documentación indicaba que se estaba recuperando de la extirpación de un tumor benigno y respaldaba un periodo de aprobación; sin embargo, la documentación médica adicional era imprecisa y no respaldaba la continuidad de las prestaciones, por lo que se le denegó parcialmente. Insatisfecho con la decisión, presentó un recurso.

Solución

Debido a que la empresa subcontrató a Sedgwick la determinación de las reclamaciones por incapacidad temporal, la unidad nacional de apelaciones (NAU) de nuestra división de ausencias laborales llevó a cabo una revisión imparcial e independiente del caso. El especialista en apelaciones asignado llamó a varios de los proveedores que figuraban en la documentación del empleado y descubrió que este no se encontraba en los lugares identificados en las notas de las visitas al consultorio en las fechas indicadas. Dos de las fechas de las citas incluso coincidían entre sí.

Resultados

La unidad nacional de apelaciones descubrió que gran parte de la información médica del empleado era falsa. Remitieron el caso a la unidad de investigación especial (SIU) de Sedgwick para que lo investigara a fondo. Finalmente, se confirmó la denegación de la reclamación y se notificó al empleador el intento del trabajador del almacén de abusar del sistema de prestaciones para empleados.

La Unidad Nacional de Apelaciones de Sedgwick trabaja con diligencia y espíritu crítico para verificar que los empleados de nuestros clientes en materia deabsentismo laboral reciban las prestaciones por baja que les correspondeny para evitar abusos sistémicos.

Ahorro para el empleador
4000 $
en pagos por discapacidad.

Se evitó el uso indebido de
68
días de vacaciones pagadas.

Opiniones sobre NAU
20 600
casos de discapacidad a corto plazo cada año.