Klinikere: Se nøye på data og retningslinjer for nedtrapping av opioidnedtrapping

Av Dr. Reema Hammoud, AVP, klinisk apotek

Selv om COVID-19-pandemien har tvangt seg inn i alle aspekter av livene våre de siste 18 månedene, er det ikke den eneste store pågående helsekrisen.

Opioidepidemien er fortsatt en reell trussel mot befolkningen vår, til tross for at den har blitt noe overskygget det siste året. I den nyeste CDC- datarapporten om opioidkrisen økte dødsfallene som følge av overdose med 30,9 % fra år til år i løpet av 2020 – anslagsvis 94 134 personer, hvorav en betydelig andel tilskrives opioider.

I klinisk felt spiller opioider en nyttig rolle i akutt smertebehandling og behandling ved livets slutt, men langvarig bruk av opioider anbefales ikke for pasienter som opplever kroniske smerter. Som en løsning behandler helsepersonell ofte pasienter ved nedtrapping av opioidbehandling – sakte avvenning av pasienter enten fra opioider eller til en lavere dose opioider på en medisinsk overvåket måte.

En ny studie publisert i JAMA av forskere ved University of California, Davis, har skapt overskrifter denne måneden for sine nye – og noe kontroversielle – innsikter om effekten av nedtrapping av opioiddoser og dens effekter på mental helse og pasienters velvære. Ifølge forskerne opplevde pasienter som trappet ned en 68 % økning i overdoser og dobbelt så mange psykiske helsekriser sammenlignet med pasienter som fortsatte med sin vanlige dose medisiner. Disse risikoene var enda mer uttalt blant pasienter med høyere opprinnelige doser og som reduserte dosene raskere.

Jeg har blitt spurt om disse nye dataene en rekke ganger de siste ukene. Selv om innsiktene reiser interessante poenger å vurdere, reiser studien like mange spørsmål og viser begrensninger i hvordan forskerne kan ha kommet til kort i sin tilnærming.

Begrensninger i pasientpopulasjonen

Gruppehelse- og Medicare-pasienter er ikke de eneste pasienttypene som får nedtrapping av opioidbehandling. Ved Sedgwick ser vi at en stor populasjon av kroniske smertepasienter starter som yrkesskadepasienter, og disse pasientene er kvalitativt svært forskjellige fra andre. Studiens design kan utilsiktet ha endt med skjeve resultater i denne populasjonen. Pasientene brukte opioider i 12 måneder som baseline, deretter fulgte forskerne pasientene i 60 dager for å se om dosen ble trappet ned eller ikke. Forskerne utførte ikke langsiktig oppfølging av om pasientene fortsatte nedtrappingen eller om de gikk tilbake til sin fulle, opprinnelige dose. Dette antyder et potensial for skjeve resultater i denne studiepopulasjonen. Det er veldig mulig at noen overdoser ble forårsaket da pasientene gikk tilbake til sin mye høyere opprinnelige opioiddose. Derfor er passende nedtrapping i riktig tempo med medisinsk eksperttilsyn og psykososial støtte så viktig. Når vi ser dette i det virkelige liv, er det svært vellykket. Årsakene til overdosen ble ikke forklart i denne studien og vil berettige videre undersøkelse.

Vurder komorbiditeter

I tillegg ble ikke populasjonens komorbiditeter gjennomgått og vurdert. Dette er en viktig faktor å vurdere når en av hovedkonklusjonene fra studien gjelder psykiske helsetilstander. I denne studien hadde deltakerne som fikk nedtrappende behandling en høyere morfinekvivalent dose (MED) og høyere forekomst av psykiske helsetilstander som en baseline-tilstand. Forfatterne erkjenner at disse pasientene er utsatt for å oppleve flere bivirkninger og avvikende atferd, men det legger også en skjevhet til studiens resultater. Det er ikke overraskende at psykiske helsetilstander var en fellesnevner blant pasienter som tok overdose – en nedtrappende populasjon er høyrisiko i utgangspunktet, så man kan ikke antyde at den ene tilstanden forårsaket den andre.

Etter vår erfaring ved Sedgwick er komorbiditeter en av de viktigste faktorene å vurdere når man anbefaler behandling. Det finnes ingen universell tilnærming for smertebehandling eller håndtering av rusmisbruk. Alle tilfeller (spesielt yrkesskadesaker) er forskjellige, og miljøfaktorer som familiestøtte eller profesjonell rådgivning påvirker resultatene. Våre kliniske farmasøyter samarbeider med helsepersonell for å gi en langsom nedtrapping, én medisin om gangen, og anbefaler psykososial støtte, i henhold til CDCs retningslinjer. Denne studien anerkjenner disse retningslinjene, men det ser ikke ut til at studien ble utformet i tråd med forventningene i retningslinjene.

Utvalgsstørrelse er nøkkelen

I UC Davis-studien er det viktig å merke seg at populasjonsstørrelsene i den nedtrappede gruppen og den medisinerte gruppen ikke var de samme. Den ikke-nedtrappede (medisinerte) gruppen hadde en mye større utvalgsstørrelse. Dette kan ha introdusert ytterligere skjevhet i de resulterende datapunktene. I hypotetiske studier der én av ti personer er berørt, mot én av 1000, gir de to svært forskjellige resultater. Dette er et overdrevet eksempel, men viser hvordan en utvalgsstørrelse kan påvirke studieresultatene. Ofte overser rapporter i media, uansett hvor velmenende de er, disse avvikene i medisinske studier.

På grunn av disse begrensningene er det vanskelig å si om klinikere virkelig kan anvende statistikken i UC Davis-studien i praksis. Statistisk sett er det feil å konkludere med at nedtrapping forårsaker overdoser – retrospektive observasjonsstudier kan ikke antyde årsakssammenheng. Denne studien tar opp gode poenger om individualisert behandling, rollen til psykisk helse i opioidavhengighet og rusmisbruk mer generelt, og hvor risikabelt nedtrapping kan være for ulike typer pasienter.

Selv om risikoen ved opioidbruk er svært høy for mange pasienter, mener vi at nedtrapping er en effektiv måte å redusere opioidbruken på hvis helsepersonell følger de riktige retningslinjene. Medisiner bør aldri seponeres brått, og klinikere bør anbefale at pasienter får støtte fra andre, for eksempel familie, lege, smertecoach, mentor eller terapeut, som en del av nedtrappingsprosessen.