Estudo de caso: Revisão de contas

Desafio

Uma organização líder em cuidados de saúde domiciliares e comunitários procurou otimizar suas economias em custos médicos e a penetração de prestadores dentro da rede a partir do seu provedor de revisão de contas médicas. Recorreu à Sedgwick, sua parceira na gestão de sinistros de acidentes de trabalho, para obter uma solução integrada.

Solução

Nosso modelo analítico inclusivo utiliza a hierarquia da rede para economizar ao máximo nas contas da organização de provedores preferenciais. Utilizamos pontuações proprietárias de provedores para criar painéis que identificam provedores de alta qualidade para otimizar a penetração na rede. Além disso, nossos especialistas têm acesso em tempo real a informações que lhes permitem analisar com eficiência os pedidos de reembolso e validar se os serviços faturados são indenizáveis; se forem, aplicamos tabelas de honorários e taxas habituais e costumeiras. Também utilizamos revisão clínica de enfermagem, negociações fora da rede e soluções de reajuste de preços de especialidades.

Resultados

Em apenas nove meses, a Sedgwick já economizou para o nosso cliente uma média de 14,2% em despesas médicas pagas por sinistro, utilizando o mesmo software de revisão de contas que o seu parceiro anterior. Também aumentamos a utilização dos prestadores de serviços dentro da rede do cliente. Essa abordagem não só continua a economizar dinheiro para o cliente, como também garante que as contas médicas sejam pagas em dia, para que os trabalhadores lesionados recebam os cuidados adequados e tenham uma experiência positiva no seu caminho para a recuperação.

Os clientes que utilizam nossos serviços integrados de análise de faturas observam umareduçãode 10% a 13%no custo total dos sinistros

14.2%

economia média em despesas médicas pagas por sinistro

27:1

retorno líquido sobre o investimento para todos os estados

Mais de 82%

dos requerentes são atendidos por prestadores da rede