Las enfermeras consultoras aportan un gran valor a las reclamaciones por responsabilidad civil.

por Diana Shick, directora, consultora de enfermería

Muchos en nuestro sector están familiarizados con la función de gestión de casos que desempeñan las enfermeras en el ámbito de la indemnización por accidentes laborales, donde prestan apoyo a los empleados lesionados y enfermos y supervisan el proceso de tratamiento y recuperación. Pero, ¿sabía que las enfermeras también pueden desempeñar un papel fundamental en la resolución de reclamaciones de responsabilidad civil relacionadas con enfermedades o lesiones corporales?

Conocidos comoenfermeros consultores en responsabilidad civil, utilizan sus conocimientos médicos para ayudar a los clientes y a los profesionales de reclamaciones a descifrar historiales y términos médicos, evaluar planes de tratamiento, mitigar daños y facilitar resoluciones oportunas y adecuadas.

Apoyo a acuerdos justos

Nuestras enfermeras consultoras cuentan con habilidades únicas para evaluar los datos médicos relacionados con reclamaciones por responsabilidad civil general, lesiones corporales y accidentes automovilísticos. Los tipos de reclamaciones que revisamos pueden incluir a un cliente minorista que sufre una caída en una tienda, un consumidor que sufre una intoxicación alimentaria por un producto contaminado, un pasajero que se cae en un autobús debido a un error del conductor o alguien que se lesiona en un ascensor o escalera mecánica debido a un fallo del equipo.

Identificar con precisión los tratamientos médicos adecuados relacionados con lesiones y enfermedades en reclamaciones por responsabilidad civil puede ser una tarea compleja. La naturaleza y la causa de las lesiones varían mucho según el incidente; algunas reclamaciones incluyen montones (o el equivalente digital) de historiales médicos, facturas y formularios que los profesionales de reclamaciones deben revisar como parte del proceso de ajuste. La gran cantidad de papeleo y la terminologíamédicacríptica pueden dificultar a los clientes y examinadores determinar cómo las condiciones preexistentes y otras comorbilidades crónicas afectan a los tratamientos asociados con las lesiones y enfermedades en cuestión.

Ahí es donde entran en juego los consultores de enfermería especializados en responsabilidad civil. Trabajamos junto con los peritos y los abogados defensores, proporcionando asesoramiento experto en reclamaciones que implican historiales médicos especialmente complicados. Revisamos y analizamos los aspectos médicos de una reclamación por responsabilidad civil, ayudando a garantizar una resolución justa para todas las partes.

Determinación de la naturaleza y la causa de las lesiones

Las enfermeras consultoras aportan al ámbito de las reclamaciones por responsabilidad civil una amplia gama de conocimientos clínicos y experiencia en los que basan sus evaluaciones profesionales. Reconocen discrepancias sutiles, cambios en el estado de salud y lapsos o incumplimientos en el tratamiento, con el fin de establecer una cronología funcional de la enfermedad o las lesiones del reclamante, su historial médico y el curso del tratamiento relacionado. Su formación les permite ofrecer opiniones clínicas, teorías sobre la causalidad, recomendaciones para mitigar los daños y conclusiones significativas de la investigación.

Contratar a una enfermera consultora en el proceso de reclamaciones por responsabilidad civil ofrece al examinador, a la parte responsable y a otras partes interesadas una comprensión integral de los aspectos médicos de la reclamación basada en las pruebas proporcionadas. (También reduce el uso de asesores médicos y la cantidad de tiempo que los asistentes jurídicos de la firma defensora dedican a preparar los cronogramas de tratamiento, lo que se traduce en menores costos de reclamación). Cuando los examinadores tienen una comprensión clara y profunda de los hechos médicos del caso, están mejor preparados para negociar una liquidación de la reclamación adecuada y oportuna.

He aquí un ejemplo real del valor que tiene contar con una enfermera consultora en el proceso de reclamación: cuando una persona que visitaba un establecimiento asegurado por uno de nuestros clientes de responsabilidad civil abrió una puerta, el tirador se desprendió inesperadamente y le golpeó en la rodilla. Afirmó que su cuerpo se torció de forma antinatural durante el incidente y que las lesiones resultantes requirieron una cirugía de rodilla y columna lumbar. Su reclamación inicial por daños y perjuicios fue de 2,5 millones de dólares.

En vista del elevado valor monetario de la reclamación y de la complejidad de la documentación médica, el equipo de responsabilidad civil asignado solicitó la ayuda de una de nuestras talentosas enfermeras consultoras. Ella revisó el historial médico completo del reclamante y, basándose en las directrices aceptadas y las modalidades médicamente aprobadas, separó los tratamientos que estaban causalmente relacionados con el incidente de la manija de la puerta de aquellos que no estaban relacionados y excedían lo que es razonable y habitual para una lesión de este tipo. Su opinión profesional contribuyó a mitigar significativamente los daños del cliente y garantizó que el acuerdo fuera adecuado para la lesión sufrida en las instalaciones del cliente.

Cuándo contratar a un consultor especializado en responsabilidad civil para enfermeros

Los profesionales especializados en reclamaciones por responsabilidad civil pueden beneficiarse del asesoramiento de enfermeras consultoras cuando los detalles médicos de un caso exceden su ámbito de experiencia o conocimientos. Entre los aspectos de la lesión o el tratamiento que pueden requerir la intervención de una enfermera consultora se incluyen:

• Una relación causal cuestionable entre la lesión/incidente y el plan de tratamiento.
• Un solicitante con un historial complejo de lesiones, afecciones médicas preexistentes o comorbilidades médicas crónicas.
• Los tratamientos que parecen excesivos para la lesión sufrida, implican cirugías complejas o están fuera de las Directrices Oficiales sobre Discapacidad (ODG).
• El total de gastos médicos especiales (por gastos médicos relacionados con el incidente) es más alto de lo esperado.
• Tiempo de trabajo perdido excesivo, con o sin una calificación de discapacidad total impuesta (nivel general de discapacidad física) afirmada.

Aunque la mayoría de las reclamaciones que recibe Sedgwick son adecuadas y van acompañadas de documentación legítima, hay ocasiones en las que las pruebas médicas no parecen respaldar la reclamación. Es en esos casos donde los conocimientos y las habilidades de investigación de una enfermera consultora ofrecen el mayor valor.

Los análisis del programa demuestran claramente que la participación de una enfermera consultora reduce significativamente los costes de responsabilidad civil y favorece la resolución justa de las reclamaciones. Las ventajas de contratar a una enfermera consultora en una reclamación de responsabilidad civil compleja superan con creces los costes.

> Más información : lea sobre Sedgwick servicios de consultoría de enfermería en materia de responsabilidad civil o envíe un correo electrónico a [email protected] para descubrir cómo nuestro equipo puede ayudarle con su programa de reclamaciones por responsabilidad civil.