von Diana Shick, Direktorin, Pflegeberatung
Viele in unserer Branche sind mit der Rolle von Krankenschwestern und -pflegern im Bereich Arbeitsunfallversicherung vertraut, wo sie verletzte und kranke Mitarbeiter unterstützen und den Behandlungs- und Genesungsprozess überwachen. Aber wussten Sie, dass Krankenschwestern und -pfleger auch eine entscheidende Rolle bei der Regulierung von Haftpflichtansprüchen im Zusammenhang mit Krankheiten oder Körperverletzungen spielen können?
Sie nutzen ihr medizinisches Wissen, um Kunden und Schadenregulierungsexperten dabei zu helfen, medizinische Aufzeichnungen und Begriffe zu entziffern, Behandlungspläne zu bewerten, Schäden zu mindern und rechtzeitige und angemessene Lösungen zu erleichtern.
Unterstützung für faire Abrechnungen
Unsere Krankenpflegeberater sind in der Bewertung der medizinischen Fakten im Zusammenhang mit allgemeinen Haftpflicht-, Körperverletzungs- und Kfz-Schadensfällen bestens ausgebildet. Zu den Ansprüchen, die wir prüfen, gehören beispielsweise der Sturz eines Einzelhandelskunden im Geschäft, die Lebensmittelvergiftung eines Verbrauchers durch ein verunreinigtes Produkt, der Sturz eines Fahrgastes in einem Bus aufgrund eines Bedienungsfehlers oder die Verletzung eines Fahrstuhls oder einer Rolltreppe aufgrund eines Geräteausfalls.
Die genaue Bestimmung der angemessenen medizinischen Behandlungen im Zusammenhang mit Verletzungen und Krankheiten bei Haftpflichtansprüchen kann ein komplexes Unterfangen sein. Art und Ursache der Verletzungen sind von Fall zu Fall sehr unterschiedlich; einige Schadensfälle enthalten stapelweise (oder das digitale Äquivalent) medizinische Unterlagen, Rechnungen und Formulare, die von den Schadensachbearbeitern im Rahmen des Regulierungsverfahrens geprüft werden müssen. Die schiere Menge an Papierkram und die kryptische medizinische Terminologie können es für Kunden und Prüfer schwierig machen, festzustellen, wie sich Vorerkrankungen und andere chronische Komorbiditäten auf die Behandlungen im Zusammenhang mit den betreffenden Verletzungen und Krankheiten auswirken.
Hier kommen die Berater für Haftpflichtversicherungen ins Spiel. Wir arbeiten an der Seite von Gutachtern und Verteidigern und bieten fachkundige Beratung bei Ansprüchen mit besonders komplizierten medizinischen Vorgeschichten. Wir prüfen und analysieren die medizinischen Aspekte eines Haftpflichtanspruchs und tragen so zu einer fairen Lösung für alle Parteien bei.
Feststellung von Art und Ursache der Verletzungen
Krankenpflegeberater verfügen über ein breites Spektrum an klinischem Fachwissen und Erfahrung, auf das sie sich bei ihrer professionellen Beurteilung stützen können. Sie erkennen subtile Diskrepanzen, Veränderungen des Zustands und Behandlungsfehler oder Nichteinhaltung von Vorschriften, um eine funktionierende Chronologie der Krankheit oder Verletzungen des Antragstellers, der medizinischen Vorgeschichte und des damit verbundenen Behandlungsverlaufs zu erstellen. Aufgrund ihrer Ausbildung sind sie in der Lage, klinische Gutachten, Verursachungstheorien, Empfehlungen zur Schadensminderung und aussagekräftige Untersuchungsergebnisse zu erstellen.
Die Einbindung eines Pflegeberaters in das Haftpflichtschadenverfahren bietet dem Prüfer, der verantwortlichen Partei und anderen Beteiligten ein umfassendes Verständnis der medizinischen Aspekte des Schadenfalls auf der Grundlage der vorgelegten Beweise. (Dadurch wird auch der Einsatz von ärztlichen Beratern und der Zeitaufwand der Anwaltsgehilfen von Verteidigungsunternehmen für die Erstellung von Behandlungszeitplänen reduziert, was zu geringeren Schadenkosten führt). Wenn die Prüfer ein klares und gründliches Verständnis der medizinischen Fakten des Falles haben, sind sie besser in der Lage, eine angemessene und rechtzeitige Schadenregulierung auszuhandeln.
Hier ein Beispiel aus der Praxis, das zeigt, wie wertvoll es ist, einen Krankenpflegeberater in den Schadenfall einzubeziehen: Als eine Person, die eine von einem unserer Haftpflichtkunden versicherte Einrichtung besuchte, eine Tür aufzog, löste sich unerwartet der Griff und traf ihn am Knie. Er behauptete, dass sich sein Körper bei dem Vorfall unnatürlich verdreht habe und dass die daraus resultierenden Verletzungen eine Operation an Knie und Lendenwirbelsäule erforderlich machten. Seine ursprüngliche Schadensersatzforderung belief sich auf 2,5 Millionen Dollar.
Angesichts des hohen Streitwerts und der komplexen medizinischen Dokumentation holte sich das mit der Haftpflichtversicherung beauftragte Team Unterstützung von einer unserer talentierten Krankenpflegeberaterinnen. Sie überprüfte die vollständige Krankengeschichte des Klägers und trennte auf der Grundlage anerkannter Richtlinien und medizinisch zugelassener Modalitäten die Behandlungen, die in kausalem Zusammenhang mit dem Türgriff-Vorfall standen, von denen, die nicht damit zusammenhingen und über das hinausgingen, was für eine solche Verletzung angemessen und üblich ist. Ihr professionelles Gutachten trug dazu bei, den Schaden des Kunden erheblich zu mindern, und stellte sicher, dass die Abfindung für die in der Einrichtung des Kunden erlittene Verletzung angemessen war.
Wann man einen Berater für Haftpflichtfragen engagieren sollte
Fachleute für Haftpflichtschäden können davon profitieren, wenn sie sich an Pflegeberater wenden, wenn die medizinischen Details eines Falles außerhalb ihres Erfahrungs- oder Fachgebiets liegen. Zu den Aspekten der Verletzung oder Behandlung, die die Hinzuziehung eines Pflegeberaters erforderlich machen können, gehören:
- Ein fragwürdiger Kausalzusammenhang zwischen der Verletzung/dem Vorfall und dem Behandlungsplan.
- Ein Antragsteller mit einer komplexen Vorgeschichte von Verletzungen, Vorerkrankungen oder chronischen medizinischen Begleiterkrankungen.
- Behandlungen, die für die erlittene Verletzung übertrieben erscheinen, komplexe Operationen beinhalten oder außerhalb der offiziellen Invaliditätsrichtlinien (ODG) liegen.
- Die Summe der medizinischen Sonderausgaben (für medizinische Ausgaben im Zusammenhang mit dem Vorfall) ist höher als erwartet.
- Übermäßiger Arbeitsausfall - mit oder ohne auferlegte Einstufung der Gesamtinvalidität (Gesamtgrad der körperlichen Beeinträchtigung), die geltend gemacht wird.
Auch wenn die meisten Anträge, die Sedgwick erhält, angemessen sind und von legitimen Unterlagen begleitet werden, gibt es Fälle, in denen die medizinischen Nachweise den Anspruch nicht zu stützen scheinen. In diesen Fällen sind das Wissen und die Ermittlungsfähigkeiten eines Pflegeberaters von größtem Wert.
Programmanalysen zeigen eindeutig, dass die Einschaltung eines Pflegeberaters zu deutlich niedrigeren Haftpflichtkosten führt und faire Schadenregulierungen fördert. Die benefits Einschaltung eines Pflegeberaters bei einem komplexen Haftpflichtschaden übersteigt die Kosten bei weitem.
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