Pflegefachberater leisten einen wertvollen Beitrag bei Haftungsansprüchen

von Diana Shick, Leiterin der Pflegeberatung

Viele in unserer Branche kennen die Rolle von Pflegekräften im Fallmanagement im Bereich der Arbeitsunfallversicherung ( Arbeitsunfallversicherung ), wo sie verletzte und erkrankte Mitarbeiter unterstützen und den Behandlungs- und Genesungsprozess begleiten. Aber wussten Sie, dass Pflegekräfte auch eine entscheidende Rolle bei der Klärung von Haftungsansprüchen spielen können, bei denen es um Krankheiten oder Körperverletzungen geht?

Sie sind als„Liability Nurse Consultants“ bekannt und nutzen ihr medizinisches Fachwissen, um Kunden und Schadenregulierern dabei zu helfen, Krankenakten und medizinische Fachbegriffe zu entschlüsseln, Behandlungspläne zu bewerten, Schäden zu mindern und zeitnahe sowie angemessene Lösungen zu finden.

Förderung fairer Einigungen

Unsere Pflegefachberater verfügen über einzigartige Fachkenntnisse bei der Beurteilung der medizinischen Sachverhalte im Zusammenhang mit Haftpflicht-, Personenschaden- und Kfz-Schadensfällen. Zu den von uns geprüften Schadensfällen zählen beispielsweise ein Kunde, der in einem Geschäft gestürzt ist, ein Verbraucher, der sich durch ein verunreinigtes Produkt eine Lebensmittelvergiftung zugezogen hat, ein Fahrgast, der aufgrund eines Fahrfehlers des Busfahrers gestürzt ist, oder eine Person, die sich aufgrund eines technischen Defekts in einem Aufzug oder auf einer Rolltreppe verletzt hat.

Die genaue Ermittlung der angemessenen medizinischen Behandlungen im Zusammenhang mit Verletzungen und Erkrankungen bei Haftpflichtfällen kann ein komplexes Unterfangen sein. Art und Ursache von Verletzungen variieren je nach Vorfall stark; manche Fälle umfassen ganze Stapel (oder das digitale Äquivalent davon) an Krankenakten, Rechnungen und Formularen, die Schadensregulierer im Rahmen des Bearbeitungsprozesses prüfen müssen. Die schiere Menge an Papierkram und die schwer verständlichemedizinischeFachsprache können es für Mandanten und Gutachter erschweren, festzustellen, inwiefern Vorerkrankungen und andere chronische Begleiterkrankungen die Behandlungen im Zusammenhang mit den betreffenden Verletzungen und Erkrankungen beeinflussen.

Hier kommen die Fachberater für Haftungsfragen ins Spiel. Wir arbeiten eng mit Gutachtern und Verteidigern zusammen und bieten fachkundige Beratung bei Schadensfällen mit besonders komplizierten Anamnesen. Wir prüfen und analysieren die medizinischen Aspekte eines Haftungsanspruchs und tragen so dazu bei, eine faire Lösung für alle Beteiligten zu gewährleisten.

Feststellung der Art und Ursache von Verletzungen

Pflegefachberater bringen im Bereich der Haftungsansprüche ein breites Spektrum an klinischem Fachwissen und Erfahrung mit, auf das sie ihre fachlichen Beurteilungen stützen. Sie erkennen subtile Unstimmigkeiten, Veränderungen des Gesundheitszustands sowie Behandlungslücken oder die Nichteinhaltung von Behandlungsanweisungen, um eine aussagekräftige Chronologie der Erkrankung oder Verletzungen des Anspruchstellers, seiner Krankengeschichte und des damit verbundenen Behandlungsverlaufs zu erstellen. Dank ihrer Ausbildung sind sie in der Lage, klinische Gutachten, Kausalitätstheorien, Empfehlungen zur Schadensminderung sowie aussagekräftige Untersuchungsergebnisse zu liefern.

Die Einbeziehung einer Pflegefachkraft als Beraterin im Rahmen des Haftungsanspruchsverfahrens ermöglicht dem Gutachter, dem Verantwortlichen und anderen Beteiligten ein umfassendes Verständnis der medizinischen Aspekte des Anspruchs auf der Grundlage der vorgelegten Beweismittel. (Zudem wird dadurch der Einsatz von medizinischen Gutachtern reduziert und der Zeitaufwand der Rechtsassistenten der Verteidigungskanzlei für die Erstellung von Behandlungszeitplänen verringert, was zu geringeren Kosten im Schadensfall führt.) Verfügen Gutachter über ein klares und gründliches Verständnis der medizinischen Sachverhalte des Falles, sind sie besser in der Lage, eine angemessene und zeitnahe Einigung im Schadensfall auszuhandeln.

Hier ist ein Beispiel aus der Praxis, das verdeutlicht, wie wertvoll die Einbindung einer Pflegefachkraft als Beraterin im Schadenbearbeitungsprozess sein kann: Als eine Person, die eine von einem unserer Haftpflichtkunden versicherte Einrichtung besuchte, eine Tür aufstieß, löste sich der Türgriff unerwartet und traf sie am Knie. Sie gab an, dass sich ihr Körper während des Vorfalls unnatürlich verdreht habe und dass die daraus resultierenden Verletzungen eine Operation am Knie und an der Lendenwirbelsäule erforderlich gemacht hätten. Ihre ursprüngliche Schadenersatzforderung belief sich auf 2,5 Millionen Dollar.

Angesichts des hohen Streitwerts des Schadensfalls und der komplexen medizinischen Dokumentation zog das zuständige Haftungsteam eine unserer kompetenten Pflegeberaterinnen hinzu. Sie prüfte die gesamte Krankengeschichte des Anspruchstellers und trennte auf der Grundlage anerkannter Richtlinien und medizinisch zugelassener Behandlungsmethoden die Behandlungen, die in einem Kausalzusammenhang mit dem Vorfall mit dem Türgriff standen, von denen, die in keinem Zusammenhang damit standen und über das hinausgingen, was für eine solche Verletzung angemessen und üblich ist. Ihre fachliche Einschätzung trug dazu bei, den Schadenersatzanspruch des Kunden erheblich zu mindern, und stellte sicher, dass die Vergleichssumme der in der Einrichtung des Kunden erlittenen Verletzung angemessen war.

Wann sollte man eine Fachkraft für Haftungsfragen hinzuziehen?

Fachleute für Haftungsansprüche können davon profitieren, sich an Pflegefachberater zu wenden, wenn die medizinischen Details eines Falles außerhalb ihres Erfahrungs- oder Fachgebiets liegen. Zu den Aspekten der Verletzung oder Behandlung, die die Hinzuziehung eines Pflegefachberaters erforderlich machen können, gehören:

• Ein fragwürdiger Kausalzusammenhang zwischen der Verletzung/dem Vorfall und dem Behandlungsplan.
• Ein Antragsteller mit einer komplexen Verletzungsgeschichte, Vorerkrankungen oder chronischen Begleiterkrankungen.
• Behandlungen, die im Verhältnis zur erlittenen Verletzung unverhältnismäßig erscheinen, komplexe Operationen beinhalten oder außerhalb der offiziellen Richtlinien zur Erwerbsunfähigkeit (ODG) liegen.
• Die Gesamtsumme der medizinischen Sonderkosten (für die mit dem Vorfall verbundenen medizinischen Kosten) ist höher als erwartet.
• Übermäßiger Arbeitsausfall – unabhängig davon, ob eine Behinderungsstufe für die gesamte Person (Gesamtgrad der körperlichen Beeinträchtigung) geltend gemacht wird oder nicht.

Zwar sind die meisten bei Sedgwick eingehenden Anträge berechtigt und mit ordnungsgemäßen Unterlagen belegt, doch gibt es Fälle, in denen die medizinischen Nachweise den Antrag offenbar nicht stützen. Gerade in solchen Fällen sind das Fachwissen und die Ermittlungsfähigkeiten einer Pflegefachberaterin von unschätzbarem Wert.

Programmanalysen belegen eindeutig, dass die Einbindung einer Pflegeberaterin zu deutlich geringeren Haftungskosten führt und faire Schadenregulierungslösungen fördert. Die benefits , die sich aus dem Einsatz einer Pflegeberaterin bei einem komplexen Haftungsfall ergeben, überwiegen bei weitem die Kosten.

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