Os consultores de enfermagem agregam grande valor às reclamações de responsabilidade civil

por Diana Shick, diretora, consultoria de enfermagem

Muitos no nosso setor estão familiarizados com a função de gestão de casos dos enfermeiros na área de compensação dos trabalhadores, onde eles apoiam funcionários feridos e doentes e supervisionam o processo de tratamento e recuperação. Mas sabia que os enfermeiros também podem desempenhar um papel fundamental na resolução de reclamações de responsabilidade civil que envolvem doenças ou lesões corporais?

Conhecidos comoconsultores de enfermagem em responsabilidade civil, eles utilizam os seus conhecimentos médicos para ajudar clientes e profissionais de sinistros a decifrar registos e termos médicos, avaliar planos de tratamento, mitigar danos e facilitar resoluções oportunas e adequadas.

Apoiando acordos justos

Os nossos consultores de enfermagem têm competências únicas na avaliação dos factos médicos associados a responsabilidade civil geral, lesões corporais e sinistros automóveis. Os tipos de sinistros que analisamos podem incluir um cliente de retalho que sofre uma queda na loja, um consumidor que sofre intoxicação alimentar devido a um produto contaminado, um passageiro que cai num autocarro devido a um erro do motorista ou alguém que se magoa num elevador ou escada rolante devido a uma falha do equipamento.

Identificar com precisão os tratamentos médicos adequados relacionados a lesões e doenças em reclamações de responsabilidade civil pode ser uma tarefa complexa. A natureza e a causa das lesões variam muito de acordo com o incidente; algumas reclamações incluem pilhas (ou o equivalente digital) de registos médicos, contas e formulários que os profissionais de reclamações devem analisar como parte do processo de ajuste. A grande quantidade de papelada e a terminologiamédicaenigmática podem tornar difícil para os clientes e examinadores determinar como as condições pré-existentes e outras comorbidades crónicas afetam os tratamentos associados às lesões e doenças em questão.

É aí que entram os consultores de enfermagem especializados em responsabilidade civil. Trabalhamos em conjunto com peritos e advogados de defesa, fornecendo orientação especializada em reclamações que envolvem históricos médicos particularmente complexos. Analisamos e avaliamos os aspetos médicos de uma reclamação de responsabilidade civil, ajudando a garantir uma resolução justa para todas as partes.

Determinar a natureza e a causa das lesões

Os consultores de enfermagem trazem para o âmbito das reclamações de responsabilidade civil uma vasta gama de conhecimentos clínicos e experiência, nos quais baseiam as suas avaliações profissionais. Eles reconhecem discrepâncias subtis, alterações de estado e falhas ou incumprimento do tratamento, com o objetivo de estabelecer uma cronologia funcional da doença ou lesões do requerente, histórico médico e curso de tratamento relacionado. A sua formação permite-lhes oferecer opiniões clínicas, teorias de causalidade, recomendações para mitigar danos e conclusões investigativas significativas.

Contratar um consultor de enfermagem no processo de reclamações de responsabilidade civil oferece ao examinador, à parte responsável e a outras partes interessadas uma compreensão abrangente dos aspetos médicos da reclamação com base nas evidências fornecidas. (Isso também reduz o uso de consultores médicos e o tempo que os assistentes jurídicos da empresa de defesa gastam a preparar cronogramas de tratamento, levando a custos de reclamação mais baixos.) Quando os examinadores têm uma compreensão clara e completa dos fatos médicos do caso, eles estão mais bem equipados para negociar um acordo de reclamação adequado e oportuno.

Aqui está um exemplo real do valor de ter um enfermeiro consultor no processo de reclamações: quando um indivíduo que visitava um estabelecimento segurado por um dos nossos clientes de responsabilidade civil abriu uma porta, a maçaneta soltou-se inesperadamente, atingindo-o no joelho. Ele alegou que o seu corpo torceu-se de forma anormal durante o incidente e que os ferimentos resultantes exigiram cirurgia no joelho e na coluna lombar. O seu pedido inicial de indemnização foi de 2,5 milhões de dólares.

Devido ao elevado valor monetário do pedido de indemnização e à complexidade da documentação médica, a equipa responsável pela responsabilidade civil recorreu ao apoio de uma das nossas talentosas enfermeiras consultoras. Ela analisou todo o historial médico do requerente e, com base nas diretrizes aceites e nas modalidades aprovadas clinicamente, separou os tratamentos que estavam causalmente relacionados com o incidente da maçaneta da porta daqueles que não estavam relacionados e excediam o que é razoável e habitual para tal lesão. A sua opinião profissional ajudou a mitigar significativamente os danos do cliente e garantiu que o acordo fosse adequado para a lesão sofrida nas instalações do cliente.

Quando contratar um consultor de enfermagem especializado em responsabilidade civil

Os profissionais responsáveis por reclamações de responsabilidade civil podem beneficiar-se ao recorrer a enfermeiros consultores para obter orientação quando os detalhes médicos de um caso estão fora do seu âmbito de experiência ou especialização. Os aspetos da lesão ou tratamento que podem desencadear a contratação de um enfermeiro consultor incluem:

• Uma relação causal questionável entre a lesão/incidente e o plano de tratamento.
• Um requerente com um histórico complexo de lesões, condições médicas pré-existentes ou comorbidades médicas crónicas.
• Tratamentos que parecem ser excessivos para a lesão sofrida, envolvem cirurgias complexas ou estão fora das Diretrizes Oficiais de Incapacidade (ODG).
• O total médico especial (para despesas médicas relacionadas com o incidente) é superior ao esperado.
• Tempo de trabalho perdido excessivo — com ou sem uma classificação de incapacidade total imposta (nível geral de deficiência física) declarada.

Embora a maioria dos pedidos de indemnização recebidos pela Sedgwick sejam adequados e acompanhados de documentação legítima, há casos em que as provas médicas não parecem sustentar o pedido. É nesses casos que os conhecimentos e as competências de investigação de um enfermeiro consultor oferecem o maior valor.

A análise do programa demonstra claramente que o envolvimento de um enfermeiro consultor resulta em custos de responsabilidade civil significativamente mais baixos e leva a resoluções justas de reclamações. Os benefícios de contratar um enfermeiro consultor em uma reclamação de responsabilidade civil complexa superam em muito os custos.

> Saiba mais — leia sobre a consultoria de enfermagem em responsabilidade civil da Sedgwick consultoria de enfermagem em responsabilidade civil ou envie um e-mail para [email protected] para saber como a nossa equipa pode apoiar o seu programa de reclamações de responsabilidade civil.