por Diana Shick, directora, consultoria em enfermagem
Muitos na nossa indústria estão familiarizados com o papel de gestão de casos dos enfermeiros na área da indemnização dos trabalhadores, onde apoiam os trabalhadores feridos e doentes e supervisionam o processo de tratamento e recuperação. Mas sabia que os enfermeiros também podem desempenhar um papel fundamental na resolução de reclamações de responsabilidade civil que envolvam doença ou lesões corporais?
Conhecidos como enfermeiros consultores de responsabilidade civil, utilizam os seus conhecimentos médicos para ajudar os clientes e os profissionais de sinistros a decifrar registos e termos médicos, avaliar planos de tratamento, atenuar danos e facilitar resoluções atempadas e adequadas.
Apoiar acordos justos
Os nossos enfermeiros consultores têm competências únicas na avaliação dos factos médicos associados a sinistros de responsabilidade civil geral, lesões corporais e automóveis. Os tipos de sinistros que analisamos podem incluir um cliente de retalho que sofre uma queda na loja, um consumidor que sofre de intoxicação alimentar devido a um produto contaminado, um passageiro que cai num autocarro devido a um erro do operador ou alguém que se magoa num elevador ou escada rolante devido a uma falha do equipamento.
Identificar com exatidão os tratamentos médicos adequados relacionados com lesões e doenças em sinistros de responsabilidade civil pode ser uma tarefa complexa. A natureza e a causa das lesões variam muito de acordo com o incidente; alguns sinistros incluem pilhas (ou o equivalente digital) de registos médicos, facturas e formulários que os profissionais de sinistros têm de analisar como parte do processo de ajustamento. A enorme quantidade de papelada e a terminologia médica enigmática podem dificultar aos clientes e aos examinadores a determinação do impacto das condições pré-existentes e de outras comorbilidades crónicas nos tratamentos associados às lesões e doenças em questão.
É aí que entram os enfermeiros consultores de responsabilidade civil. Trabalhamos em conjunto com examinadores e advogados de defesa, fornecendo orientação especializada em reclamações que envolvem historial médico particularmente complicado. Revemos e analisamos os aspectos médicos de uma reclamação de responsabilidade civil, ajudando a garantir uma resolução justa para todas as partes.
Determinar a natureza e a causa das lesões
Os enfermeiros consultores trazem para o espaço dos sinistros de responsabilidade civil uma vasta gama de conhecimentos clínicos e de experiência em que baseiam as suas avaliações profissionais. Reconhecem discrepâncias subtis, alterações de estado e lapsos de tratamento ou incumprimento, com o objetivo de estabelecer uma cronologia de trabalho da doença ou lesões do sinistrado, do historial médico e do curso de tratamento relacionado. A sua formação permite-lhes oferecer pareceres clínicos, teorias de causalidade, recomendações para atenuar os danos e resultados de investigação significativos.
O envolvimento de um enfermeiro consultor no processo de sinistros de responsabilidade civil oferece ao examinador, à parte responsável e a outras partes interessadas uma compreensão abrangente dos aspectos médicos do sinistro com base nas provas fornecidas. (Também reduz a utilização de médicos consultores e o tempo que os paralegais das empresas de defesa gastam a preparar cronogramas de tratamento, o que leva a custos de sinistros mais baixos). Quando os examinadores têm uma compreensão clara e completa dos factos médicos do caso, estão mais bem equipados para negociar um acordo de sinistro adequado e atempado.
Eis um exemplo real do valor de ter um enfermeiro consultor no processo de sinistros: Quando um indivíduo que visitava um estabelecimento segurado por um dos nossos clientes de responsabilidade civil abriu uma porta, o puxador deslocou-se inesperadamente, atingindo-o no joelho. Alegou que o seu corpo se torceu de forma não natural durante o incidente e que as lesões resultantes exigiram uma cirurgia ao joelho e à coluna lombar. O seu pedido inicial de indemnização era de 2,5 milhões de dólares.
Tendo em conta o elevado valor do sinistro e a sua complexa documentação médica, a equipa de responsabilidade civil designada solicitou o apoio de uma das nossas talentosas enfermeiras consultoras. Ela analisou o historial médico completo do requerente e, com base em directrizes aceites e modalidades medicamente aprovadas, separou os tratamentos que estavam causalmente relacionados com o incidente da maçaneta da porta daqueles que não estavam relacionados e que excediam o que é razoável e habitual para uma lesão deste tipo. A sua opinião profissional ajudou a atenuar significativamente os danos do cliente e assegurou que a indemnização era adequada aos ferimentos sofridos nas instalações do cliente.
Quando contratar um enfermeiro consultor de responsabilidade civil
Os profissionais de sinistros de responsabilidade civil podem beneficiar do recurso a enfermeiros consultores para obterem orientação quando os pormenores médicos de um caso estão fora do seu âmbito de experiência ou especialização. Os aspectos da lesão ou do tratamento que podem desencadear a contratação de um enfermeiro consultor incluem
- Um nexo de causalidade questionável entre a lesão/incidente e o plano de tratamento.
- Um requerente com um historial complexo de lesões, condições médicas pré-existentes ou comorbilidades médicas crónicas.
- Tratamentos que parecem ser excessivos para a lesão sofrida, que envolvem cirurgias complexas ou que não se enquadram nas Directrizes Oficiais de Incapacidade (ODG).
- O total de despesas médicas especiais (para despesas médicas relacionadas com o incidente) é superior ao previsto.
- Perda excessiva de tempo de trabalho - com ou sem uma classificação de incapacidade total imposta (nível global de incapacidade física).
Embora a maioria dos pedidos de indemnização recebidos pela Sedgwick seja adequada e acompanhada de documentação legítima, há alturas em que as provas médicas não parecem apoiar o pedido. É nestes casos que o conhecimento e as capacidades de investigação de um enfermeiro consultor oferecem o maior valor.
A análise do programa demonstra claramente que o envolvimento de um enfermeiro consultor resulta em custos de responsabilidade significativamente mais baixos e conduz a resoluções de sinistros justas. Os benefícios de envolver um enfermeiro consultor num sinistro complexo de responsabilidade civil ultrapassam largamente os custos.
> Saber mais - ler sobre a consultoria de responsabilidade civil para enfermeiros ou envie um e-mail para [email protected] para saber como a nossa equipa pode apoiar o seu programa de sinistros de responsabilidade civil