Los enfermeros consultores aportan un gran valor a las reclamaciones por responsabilidad civil

por Diana Shick, directora de consultoría de enfermería

Muchos en nuestro sector conocen la función de gestión de casos que desempeñan las enfermeras en el ámbito de la indemnización por accidentes laborales, donde prestan apoyo a los empleados lesionados o enfermos y supervisan el proceso de tratamiento y recuperación. Pero, ¿sabías que las enfermeras también pueden desempeñar un papel fundamental en la resolución de reclamaciones de responsabilidad civil relacionadas con enfermedades o lesiones físicas?

Conocidos comoconsultores de enfermería especializados en responsabilidad civil, utilizan sus conocimientos médicos para ayudar a los clientes y a los profesionales de la gestión de siniestros a interpretar los historiales médicos y la terminología sanitaria, evaluar los planes de tratamiento, mitigar los daños y facilitar soluciones oportunas y adecuadas.

Promover acuerdos justos

Nuestras enfermeras asesoras cuentan con una formación específica para evaluar los aspectos médicos relacionados con reclamaciones por responsabilidad civil general, lesiones corporales y accidentes de tráfico. Entre los tipos de reclamaciones que analizamos se incluyen, por ejemplo, la caída de un cliente en una tienda, la intoxicación alimentaria de un consumidor por un producto contaminado, la caída de un pasajero en un autobús debido a un error del conductor o las lesiones sufridas por alguien en un ascensor o una escalera mecánica a causa de un fallo del equipo.

Identificar con precisión los tratamientos médicos adecuados para las lesiones y enfermedades en las reclamaciones por responsabilidad civil puede ser una tarea compleja. La naturaleza y la causa de las lesiones varían mucho según el incidente; algunas reclamaciones incluyen montones (o su equivalente digital) de historiales médicos, facturas y formularios que los profesionales de siniestros deben revisar como parte del proceso de liquidación. La enorme cantidad de papeleo y la críptica terminologíamédicapueden dificultar que los clientes y los peritos determinen cómo las afecciones preexistentes y otras comorbilidades crónicas influyen en los tratamientos asociados a las lesiones y enfermedades en cuestión.

Ahí es donde entran en juego los consultores de enfermería especializados en responsabilidad civil. Trabajamos junto a los peritos y los abogados defensores, ofreciendo asesoramiento especializado en reclamaciones que implican historiales médicos especialmente complejos. Revisamos y analizamos los aspectos médicos de una reclamación por responsabilidad civil, contribuyendo a garantizar una resolución justa para todas las partes.

Determinación de la naturaleza y la causa de las lesiones

Los enfermeros consultores aportan al ámbito de las reclamaciones por responsabilidad civil una amplia gama de conocimientos clínicos y experiencia en los que basan sus evaluaciones profesionales. Detectan discrepancias sutiles, cambios en el estado de salud y fallos o incumplimientos en el tratamiento, con el objetivo de establecer una cronología detallada de la enfermedad o las lesiones del demandante, su historial médico y el tratamiento correspondiente. Su formación les permite ofrecer opiniones clínicas, teorías sobre la causalidad, recomendaciones para mitigar los daños y conclusiones significativas de la investigación.

Contar con los servicios de una enfermera consultora en el proceso de reclamaciones por responsabilidad civil ofrece al perito, a la parte responsable y a otras partes interesadas una visión completa de los aspectos médicos de la reclamación, basada en las pruebas aportadas. (Además, reduce la necesidad de recurrir a asesores médicos y el tiempo que dedican los asistentes jurídicos del bufete de la defensa a preparar cronologías de tratamientos, lo que se traduce en una reducción de los costes de la reclamación). Cuando los peritos tienen una comprensión clara y exhaustiva de los hechos médicos del caso, están mejor preparados para negociar un acuerdo de indemnización adecuado y oportuno.

He aquí un ejemplo real que ilustra la importancia de contar con una enfermera asesora en el proceso de tramitación de reclamaciones: cuando una persona que visitaba un establecimiento asegurado por uno de nuestros clientes de responsabilidad civil abrió una puerta, el tirador se desprendió inesperadamente y le golpeó en la rodilla. El demandante alegó que su cuerpo se torció de forma antinatural durante el incidente y que las lesiones resultantes requirieron una intervención quirúrgica en la rodilla y la columna lumbar. Su reclamación inicial por daños y perjuicios ascendía a 2,5 millones de dólares.

Dado el elevado valor económico de la reclamación y la complejidad de su documentación médica, el equipo de responsabilidad civil encargado del caso solicitó la colaboración de una de nuestras competentes enfermeras consultoras. Esta revisó el historial médico completo del demandante y, basándose en las directrices aceptadas y en las modalidades médicas aprobadas, distinguió los tratamientos que guardaban una relación causal con el incidente de la manilla de la puerta de aquellos que no guardaban relación alguna y que excedían lo que se considera razonable y habitual para una lesión de este tipo. Su opinión profesional contribuyó a mitigar significativamente los daños y perjuicios del cliente y garantizó que el acuerdo fuera adecuado para la lesión sufrida en las instalaciones del cliente.

Cuándo contratar a un enfermero consultor especializado en responsabilidad civil

Los profesionales especializados en reclamaciones por responsabilidad civil pueden beneficiarse de recurrir a enfermeras consultoras en busca de orientación cuando los detalles médicos de un caso quedan fuera de su ámbito de experiencia o conocimientos. Entre los aspectos de la lesión o el tratamiento que pueden justificar la intervención de una enfermera consultora se incluyen:

• Una relación causal dudosa entre la lesión o el incidente y el plan de tratamiento.
• Un solicitante con un historial complejo de lesiones, afecciones médicas preexistentes o comorbilidades crónicas.
• Tratamientos que parecen excesivos para la lesión sufrida, que implican intervenciones quirúrgicas complejas o que no se ajustan a las Directrices Oficiales sobre Discapacidad (ODG).
• El importe total de los gastos médicos (correspondientes a los gastos médicos relacionados con el incidente) es superior al previsto.
• Tiempo de trabajo perdido excesivo, independientemente de que se haya determinado o no un grado de discapacidad total (nivel general de discapacidad física).

Aunque la mayoría de las reclamaciones que recibe Sedgwick son adecuadas y van acompañadas de documentación válida, hay ocasiones en las que las pruebas médicas no parecen respaldar la reclamación. Es en esos casos donde los conocimientos y las habilidades de investigación de una enfermera consultora aportan el mayor valor.

Los análisis del programa demuestran claramente que la participación de una enfermera consultora se traduce en una reducción significativa de los costes por responsabilidad civil y favorece la resolución justa de las reclamaciones. Las ventajas de contar con una enfermera consultora en una reclamación por responsabilidad civil compleja superan con creces los costes.

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