por Diana Shick, directora de asesoría de enfermería
Muchos en nuestro sector están familiarizados con el papel de gestión de casos que desempeñan los enfermeros en el ámbito de la indemnización por accidentes de trabajo, donde ayudan a los empleados lesionados y enfermos y supervisan el tratamiento y el proceso de recuperación. Pero, ¿sabía usted que las enfermeras también pueden desempeñar un papel fundamental en la resolución de reclamaciones de responsabilidad civil que impliquen enfermedades o lesiones corporales?
Conocidas como enfermeras consultoras en responsabilidad civil, utilizan sus conocimientos médicos para ayudar a clientes y profesionales de siniestros a descifrar historiales y términos médicos, evaluar planes de tratamiento, mitigar daños y facilitar resoluciones oportunas y adecuadas.
Apoyar acuerdos justos
Nuestras enfermeras asesoras están especialmente capacitadas para evaluar los datos médicos relacionados con siniestros de responsabilidad civil, lesiones corporales y accidentes de tráfico. Los tipos de reclamaciones que revisamos pueden incluir a un cliente minorista que sufre una caída en la tienda, un consumidor que sufre una intoxicación alimentaria por un producto contaminado, un pasajero que se cae en un autobús debido a un error del operador o alguien que se lesiona en un ascensor o escalera mecánica debido a un fallo del equipo.
Identificar con precisión los tratamientos médicos adecuados relacionados con lesiones y enfermedades en reclamaciones de responsabilidad civil puede ser una tarea compleja. La naturaleza y la causa de las lesiones varían mucho según el siniestro; algunas reclamaciones incluyen pilas (o el equivalente digital) de historiales médicos, facturas y formularios que los profesionales de reclamaciones deben revisar como parte del proceso de ajuste. La enorme cantidad de papeleo y la terminología médica críptica pueden dificultar a los clientes y a los peritos la tarea de determinar cómo influyen las afecciones preexistentes y otras comorbilidades crónicas en los tratamientos asociados a las lesiones y enfermedades en cuestión.
Ahí es donde entran en juego las enfermeras consultoras en responsabilidad civil. Trabajamos junto con los peritos y los abogados defensores, proporcionando orientación experta en reclamaciones que implican historiales médicos especialmente complicados. Revisamos y analizamos los aspectos médicos de una reclamación de responsabilidad civil, ayudando a garantizar una resolución justa para todas las partes.
Determinación de la naturaleza y la causa de las lesiones
Las enfermeras asesoras aportan a las reclamaciones de responsabilidad civil una amplia gama de conocimientos clínicos y experiencia en los que basan sus evaluaciones profesionales. Reconocen discrepancias sutiles, cambios de estado y lapsos o incumplimientos del tratamiento, con la vista puesta en establecer una cronología de trabajo de la enfermedad o lesiones del reclamante, su historial médico y el curso del tratamiento relacionado. Su formación les permite ofrecer opiniones clínicas, teorías de causalidad, recomendaciones para mitigar los daños y conclusiones significativas de la investigación.
Contratar a una enfermera asesora en el proceso de reclamación de responsabilidad civil ofrece al examinador, a la parte responsable y a otras partes interesadas una comprensión exhaustiva de los aspectos médicos de la reclamación basada en las pruebas aportadas. (También reduce el uso de asesores médicos y la cantidad de tiempo que los asistentes jurídicos de las empresas de defensa dedican a preparar los plazos de tratamiento, lo que se traduce en una reducción de los costes de la reclamación). Cuando los examinadores tienen un conocimiento claro y exhaustivo de los hechos médicos del caso, están mejor preparados para negociar un acuerdo adecuado y oportuno sobre el siniestro.
He aquí un ejemplo real del valor de contar con una enfermera asesora en el proceso de reclamación: Cuando una persona que visitaba un establecimiento asegurado por uno de nuestros clientes de responsabilidad civil abrió una puerta, la manilla se soltó inesperadamente, golpeándole en la rodilla. Alegó que su cuerpo se torció de forma antinatural durante el incidente y que las lesiones resultantes requirieron cirugía de rodilla y columna lumbar. Su reclamación inicial por daños y perjuicios ascendía a 2,5 millones de dólares.
A la luz del elevado valor en dólares de la reclamación y de su compleja documentación médica, el equipo de responsabilidad civil asignado recurrió al apoyo de una de nuestras talentosas enfermeras asesoras. Ella revisó el historial médico completo del reclamante y, basándose en directrices aceptadas y modalidades médicamente aprobadas, separó los tratamientos que estaban causalmente relacionados con el incidente de la manilla de los que no lo estaban y excedían lo que es razonable y habitual para una lesión de este tipo. Su opinión profesional ayudó a mitigar significativamente los daños del cliente y garantizó que el acuerdo fuera apropiado para la lesión sufrida en las instalaciones del cliente.
Cuándo contratar a una enfermera consultora en responsabilidad civil
Los profesionales de las reclamaciones de responsabilidad civil pueden beneficiarse de recurrir a enfermeros asesores para que les orienten cuando los detalles médicos de un caso quedan fuera de su ámbito de experiencia o conocimientos. Entre los aspectos de la lesión o el tratamiento que pueden desencadenar la contratación de un enfermero asesor figuran los siguientes:
- Una relación causal cuestionable entre la lesión/incidente y el plan de tratamiento.
- Un demandante con un historial complejo de lesiones, afecciones médicas preexistentes o comorbilidades médicas crónicas.
- Tratamientos que parecen excesivos para la lesión sufrida, implican cirugías complejas o están fuera de las Directrices Oficiales de Incapacidad (ODG).
- El total especial médico (para gastos médicos relacionados con el siniestro) es más alto de lo esperado.
- Pérdida excesiva de tiempo de trabajo - con o sin imposición de un grado de incapacidad para toda la persona (nivel global de deterioro corporal).
Aunque la mayoría de las reclamaciones que recibe Sedgwick son apropiadas y van acompañadas de documentación legítima, hay ocasiones en las que las pruebas médicas no parecen respaldar la reclamación. Es en esos casos donde los conocimientos y la capacidad de investigación de una enfermera asesora ofrecen el mayor valor.
Los análisis del programa demuestran claramente que la participación de una enfermera asesora reduce significativamente los costes de responsabilidad civil e impulsa la resolución justa de los siniestros. Las ventajas de contratar a un enfermero asesor en un siniestro de responsabilidad civil complejo superan con creces los costes.
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