par Diana Shick, directrice, infirmière-conseil
Nombreux sont ceux qui, dans notre secteur, connaissent le rôle de gestion de cas des infirmières dans le domaine de l'indemnisation des accidents du travail, où elles soutiennent les employés blessés ou malades et supervisent le processus de traitement et de rétablissement. Mais saviez-vous que les infirmières peuvent également jouer un rôle essentiel dans la résolution des litiges en responsabilité civile qui impliquent une maladie ou un dommage corporel ?
Connues sous le nom d'infirmières-conseils en responsabilité civile, elles utilisent leurs connaissances médicales pour aider les clients et les professionnels des sinistres à déchiffrer les dossiers et les termes médicaux, à évaluer les plans de traitement, à atténuer les dommages et à faciliter des résolutions opportunes et appropriées.
Soutenir les règlements équitables
Nos infirmières-conseils sont particulièrement qualifiées pour évaluer les faits médicaux associés aux réclamations en matière de responsabilité civile générale, de dommages corporels et d'assurance automobile. Les types de sinistres que nous examinons peuvent inclure une chute d'un client dans un magasin, une intoxication alimentaire due à un produit contaminé, la chute d'un passager dans un bus en raison d'une erreur de l'opérateur ou la blessure d'une personne dans un ascenseur ou un escalator en raison d'une défaillance de l'équipement.
Identifier avec précision les traitements médicaux appropriés liés aux blessures et aux maladies dans le cadre d'un sinistre de responsabilité civile peut s'avérer une entreprise complexe. La nature et la cause des blessures varient considérablement d'un incident à l'autre ; certains sinistres comportent des piles (ou l'équivalent numérique) de dossiers médicaux, de factures et de formulaires que les professionnels des sinistres doivent examiner dans le cadre du processus d'expertise. En raison de la quantité de documents et de la terminologie médicale complexe, il peut être difficile pour les clients et les examinateurs de déterminer l'impact des conditions préexistantes et d'autres comorbidités chroniques sur les traitements associés aux blessures et aux maladies en question.
C'est là qu'interviennent les infirmières-conseils en responsabilité civile. Nous travaillons aux côtés des examinateurs et des avocats de la défense, en fournissant des conseils d'experts sur les réclamations impliquant des antécédents médicaux particulièrement compliqués. Nous examinons et analysons les aspects médicaux d'une réclamation en responsabilité civile, contribuant ainsi à garantir une résolution équitable pour toutes les parties.
Déterminer la nature et la cause des blessures
Les infirmières-conseils apportent à l'espace des réclamations en responsabilité civile un large éventail d'expertise et d'expérience cliniques sur lesquelles elles fondent leurs évaluations professionnelles. Ils reconnaissent les divergences subtiles, les changements d'état et les interruptions de traitement ou la non-observation, en vue d'établir une chronologie de travail de la maladie ou des blessures du demandeur, de ses antécédents médicaux et de son traitement. Leur formation leur permet d'émettre des avis cliniques, des théories de causalité, des recommandations pour atténuer les dommages et des conclusions d'enquête significatives.
L'engagement d'une infirmière-conseil dans le processus d'indemnisation de la responsabilité civile permet à l'examinateur, à la partie responsable et aux autres parties prenantes d'avoir une compréhension globale des aspects médicaux de la réclamation, sur la base des preuves fournies. (Cela permet également de réduire le recours à des médecins-conseils et le temps que les juristes des cabinets de défense consacrent à la préparation des calendriers de traitement, ce qui permet de réduire les coûts des sinistres). Lorsque les examinateurs ont une compréhension claire et approfondie des faits médicaux du dossier, ils sont mieux équipés pour négocier un règlement approprié et rapide du sinistre.
Voici un exemple concret de l'intérêt d'avoir une infirmière consultante dans le processus d'indemnisation : Lorsqu'une personne visitant un établissement assuré par l'un de nos clients en responsabilité civile a ouvert une porte, la poignée s'est délogée inopinément et l'a frappée au genou. Il a allégué que son corps s'était tordu de façon anormale au cours de l'incident et que les blessures qui en ont résulté ont nécessité une intervention chirurgicale au niveau du genou et de la colonne lombaire. Sa demande initiale de dommages et intérêts s'élevait à 2,5 millions de dollars.
Compte tenu de la valeur élevée de la demande et de la complexité de la documentation médicale, l'équipe chargée de la responsabilité civile a fait appel à l'une de nos infirmières-conseils talentueuses. Elle a examiné les antécédents médicaux complets du demandeur et, sur la base des directives acceptées et des modalités médicalement approuvées, a séparé les traitements qui étaient liés à l'incident de la poignée de porte de ceux qui n'étaient pas liés et qui dépassaient ce qui est raisonnable et habituel pour une telle blessure. Son avis professionnel a permis d'atténuer considérablement les dommages subis par le client et de faire en sorte que le règlement soit approprié pour la blessure subie dans l'établissement du client.
Quand faire appel à une infirmière-conseil en responsabilité civile
Les professionnels des réclamations en responsabilité civile peuvent bénéficier des conseils d'une infirmière-conseil lorsque les détails médicaux d'un cas dépassent leur champ d'expérience ou d'expertise. Les aspects de la blessure ou du traitement qui peuvent justifier l'engagement d'une infirmière-conseil sont notamment les suivants :
- Un lien de causalité douteux entre la blessure/l'incident et le plan de traitement.
- Un demandeur ayant des antécédents complexes de blessures, des conditions médicales préexistantes ou des comorbidités médicales chroniques.
- Les traitements qui semblent excessifs par rapport à la blessure subie, qui impliquent des interventions chirurgicales complexes ou qui ne sont pas conformes aux directives officielles en matière d'invalidité (ODG).
- Le total des frais médicaux spéciaux (pour les frais médicaux liés à l'incident) est plus élevé que prévu.
- Temps de travail perdu excessif - avec ou sans taux d'invalidité global imposé (niveau global de déficience corporelle).
Bien que la majorité des demandes reçues par Sedgwick soient appropriées et accompagnées de documents légitimes, il arrive que les preuves médicales ne semblent pas étayer la demande. C'est dans ces cas que les connaissances et les compétences d'investigation d'une infirmière-conseil sont les plus utiles.
Les analyses du programme démontrent clairement que l'intervention d'une infirmière-conseil permet de réduire considérablement les coûts liés à la responsabilité civile et d'obtenir un règlement équitable des sinistres. Les avantages liés à l'intervention d'une infirmière-conseil dans le cadre d'une réclamation complexe en matière de responsabilité civile dépassent largement les coûts.
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