Les infirmières-conseils apportent une grande valeur ajoutée aux réclamations en responsabilité civile.

par Diana Shick, directrice, infirmière consultante

Dans notre secteur, nombreux sont ceux qui connaissent le rôle des infirmières dans la gestion des cas dans le domaine de l'indemnisation des accidents du travail, où elles soutiennent les employés blessés ou malades et supervisent le processus de traitement et de rétablissement. Mais saviez-vous que les infirmières peuvent également jouer un rôle essentiel dans le règlement des demandes d'indemnisation pour responsabilité civile liées à une maladie ou à une blessure corporelle ?

Connus sous le nomd'infirmiers-conseils en responsabilité civile, ils utilisent leurs connaissances médicales pour aider les clients et les professionnels des sinistres à déchiffrer les dossiers et les termes médicaux, à évaluer les plans de traitement, à atténuer les dommages et à faciliter des résolutions rapides et appropriées.

Soutenir des règlements équitables

Nos infirmières-conseils possèdent des compétences uniques pour évaluer les faits médicaux liés aux réclamations en matière de responsabilité civile générale, de dommages corporels et d'accidents automobiles. Les types de réclamations que nous examinons peuvent inclure un client qui fait une chute dans un magasin, un consommateur victime d'une intoxication alimentaire due à un produit contaminé, un passager qui tombe dans un bus en raison d'une erreur du conducteur ou une personne blessée dans un ascenseur ou un escalator à cause d'une défaillance de l'équipement.

Identifier avec précision les traitements médicaux appropriés liés aux blessures et aux maladies dans le cadre de réclamations en responsabilité civile peut s'avérer complexe. La nature et la cause des blessures varient considérablement d'un incident à l'autre ; certaines demandes d'indemnisation comprennent des piles (ou l'équivalent numérique) de dossiers médicaux, de factures et de formulaires que les professionnels chargés des demandes d'indemnisation doivent examiner dans le cadre du expertise . La quantité considérable de documents administratifs et la terminologiemédicalecryptique peuvent rendre difficile pour les clients et les examinateurs de déterminer comment les conditions préexistantes et autres comorbidités chroniques influencent les traitements associés aux blessures et maladies en question.

C'est là qu'interviennent les infirmières-conseils en responsabilité civile. Nous travaillons aux côtés des experts et des avocats de la défense, en fournissant des conseils d'experts sur les demandes d'indemnisation impliquant des antécédents médicaux particulièrement complexes. Nous examinons et analysons les aspects médicaux d'une demande d'indemnisation en responsabilité civile, afin de garantir une résolution équitable pour toutes les parties.

Déterminer la nature et la cause des blessures

Les infirmières-conseils apportent au domaine des réclamations en responsabilité civile une vaste expertise clinique et une grande expérience sur lesquelles elles fondent leurs évaluations professionnelles. Elles détectent les divergences subtiles, les changements d'état et les lacunes ou le non-respect des traitements, dans le but d'établir une chronologie fonctionnelle de la maladie ou des blessures du demandeur, de ses antécédents médicaux et du traitement qui en découle. Leur formation leur permet de formuler des avis cliniques, des théories sur les causes, des recommandations pour atténuer les dommages et des conclusions d'enquête pertinentes.

Le recours à une infirmière-conseil dans le cadre d'une procédure de réclamation en responsabilité civile permet à l'expert, à la partie responsable et aux autres parties prenantes de bien comprendre les aspects médicaux de la réclamation sur la base des preuves fournies. (Cela réduit également le recours à des médecins-conseils et le temps passé par les parajuristes du cabinet de défense à préparer les calendriers de traitement, ce qui entraîne une baisse des coûts liés à la réclamation.) Lorsque les experts ont une compréhension claire et approfondie des faits médicaux de l'affaire, ils sont mieux armés pour négocier un règlement approprié et rapide de la réclamation.

Voici un exemple concret illustrant l'intérêt de faire appel à une infirmière-conseil dans le cadre d'une procédure de réclamation : lorsqu'une personne visitant un établissement assuré par l'un de nos clients en responsabilité civile a ouvert une porte, la poignée s'est détachée de manière inattendue et l'a frappée au genou. Elle a affirmé que son corps s'était tordu de manière anormale lors de l'incident et que les blessures qui en avaient résulté avaient nécessité une intervention chirurgicale au genou et à la colonne lombaire. Sa demande initiale d'indemnisation s'élevait à 2,5 millions de dollars.

Compte tenu de la valeur élevée de la réclamation et de la complexité de la documentation médicale, l'équipe chargée de la responsabilité civile a fait appel à l'une de nos talentueuses infirmières-conseils. Elle a examiné l'historique médical complet du demandeur et, sur la base des directives acceptées et des modalités approuvées sur le plan médical, a séparé les traitements qui étaient causalement liés à l'incident de la poignée de porte de ceux qui n'étaient pas liés et qui dépassaient ce qui est raisonnable et habituel pour une telle blessure. Son avis professionnel a permis de réduire considérablement les dommages-intérêts du client et de garantir que le règlement était approprié à la blessure subie dans les locaux du client.

Quand faire appel à une infirmière-conseil en responsabilité civile

Les professionnels chargés des réclamations en responsabilité civile peuvent tirer profit des conseils d'infirmières-conseils lorsque les détails médicaux d'un cas dépassent leur champ d'expérience ou d'expertise. Les aspects de la blessure ou du traitement qui peuvent nécessiter l'intervention d'une infirmière-conseil comprennent :

• Un lien de causalité douteux entre la blessure/l'incident et le plan de traitement.
• Un demandeur ayant des antécédents complexes en matière de blessures, d'affections médicales préexistantes ou de comorbidités médicales chroniques.
• Les traitements qui semblent excessifs par rapport à la blessure subie, qui impliquent des interventions chirurgicales complexes ou qui ne sont pas conformes aux Lignes directrices officielles sur l'invalidité (ODG).
• Le montant total des frais médicaux (pour les frais médicaux liés à l'incident) est plus élevé que prévu.
• Temps de travail perdu excessif — avec ou sans évaluation imposée du taux d'invalidité totale (niveau global d'incapacité physique) affirmé.

Si la majorité des demandes d'indemnisation reçues par Sedgwick sont justifiées et accompagnées de documents légitimes, il arrive parfois que les preuves médicales ne semblent pas étayer la demande. C'est dans ces cas-là que les connaissances et les compétences d'enquête d'une infirmière-conseil prennent toute leur valeur.

Les analyses du programme démontrent clairement que l'intervention d'une infirmière-conseil permet de réduire considérablement les coûts liés à la responsabilité civile et favorise le règlement équitable des réclamations. Les avantages liés au recours à une infirmière-conseil dans le cadre d'une réclamation complexe en matière de responsabilité civile l'emportent largement sur les coûts.

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