Les infirmières consultantes apportent une grande valeur aux réclamations de responsabilité

par Diana Shick, directrice, consultation en soins infirmiers

Beaucoup dans notre industrie connaissent bien le rôle de gestion de cas des infirmières dans le domaine de l’indemnisation des travailleurs, où elles soutiennent les employés blessés et malades et supervisent le traitement et la guérison. Mais, saviez-vous que les infirmières et infirmiers peuvent aussi jouer un rôle crucial dans la résolution des réclamations de responsabilité impliquant des maladies ou des blessures corporelles?

Connus sous le nom de consultants infirmiers en responsabilité, ils utilisent leurs connaissances médicales pour aider les clients et les professionnels des réclamations à déchiffrer les dossiers médicaux et les termes, évaluer les plans de traitement, atténuer les dommages et faciliter des solutions rapides et appropriées.

Soutenir des règlements équitables

Nos infirmières consultantes sont particulièrement compétentes pour évaluer les faits médicaux liés à la responsabilité civile générale, aux blessures corporelles et aux réclamations automobiles. Les types de réclamations que nous examinons peuvent inclure un client de détail qui a subi une chute en magasin, un consommateur souffrant d’une intoxication alimentaire à cause d’un produit contaminé, un passager qui est tombé dans un autobus à cause d’une erreur de l’opérateur, ou quelqu’un qui s’est blessé dans un ascenseur ou un escalier mécanique à cause d’une défaillance d’équipement.

Identifier avec précision les traitements médicaux appropriés liés aux blessures et maladies dans les réclamations de responsabilité peut être une tâche complexe. La nature et la cause des blessures varient grandement selon l’incident; Certaines réclamations incluent des piles (ou l’équivalent numérique) de dossiers médicaux, de factures et de formulaires que les professionnels doivent examiner dans le cadre du processus d’ajustement. La quantité de paperasse et la terminologie médicale cryptique peuvent rendre difficile pour les clients et les examinateurs de déterminer comment les conditions préexistantes et autres comorbidités chroniques influencent les traitements associés aux blessures et maladies en question.

C’est là que les infirmières et infirmiers consultants en responsabilité entrent en jeu. Nous travaillons aux côtés des examinateurs et des avocats de la défense, offrant des conseils d’experts sur des réclamations impliquant des antécédents médicaux particulièrement complexes. Nous examinons et analysons les aspects médicaux d’une réclamation de responsabilité, afin d’assurer une résolution équitable pour toutes les parties.

Détermination de la nature et de la cause des blessures

Les consultants infirmiers apportent dans le domaine des réclamations de responsabilité une vaste gamme d’expertise clinique et d’expérience sur laquelle fonder leurs évaluations professionnelles. Ils reconnaissent les incohérences subtiles, les changements de condition et les interruptions ou non-respect du traitement, dans le but d’établir une chronologie de travail de la maladie ou des blessures du demandeur, des antécédents médicaux et du traitement connexe. Leur formation leur permet d’offrir des avis cliniques, des théories de causalité, des recommandations pour atténuer les dommages et des résultats d’enquête pertinents.

Faire appel à une infirmière consultante dans le processus de réclamation de responsabilité offre à l’examinateur, à la partie responsable et aux autres parties prenantes une compréhension complète des aspects médicaux de la réclamation basée sur les preuves présentées. (Cela réduit aussi l’utilisation de conseillers médicaux et le temps que les parajuristes des cabinets de défense consacrent à la préparation des échéanciers de traitement, ce qui réduit les coûts des réclamations.) Lorsque les examinateurs ont une compréhension claire et approfondie des faits médicaux de l’affaire, ils sont mieux outillés pour négocier un règlement de réclamation approprié et opportun.

Voici un exemple concret de la valeur d’avoir une infirmière consultante dans le processus de réclamation : lorsqu’une personne visitant un établissement assuré par un de nos clients en responsabilité a ouvert une porte, la poignée s’est soudainement détachée, la frappant au genou. Il a allégué que son corps s’était tordu de façon anormale lors de l’incident et que les blessures résultantes avaient nécessité une chirurgie du genou et de la colonne lombaire. Sa première réclamation pour dommages-intérêts était de 2,5 millions de dollars.

Compte tenu de la valeur élevée de la réclamation et de sa documentation médicale complexe, l’équipe de responsabilité assignée a fait appel à l’aide d’une de nos infirmières consultantes talentueuses. Elle a examiné l’historique médical complet du demandeur et, sur la base des lignes directrices acceptées et des modalités médicalement approuvées, a séparé les traitements liés causalement à l’incident de la poignée de porte de ceux qui n’étaient pas liés et dépassaient ce qui est raisonnable et habituel pour une telle blessure. Son avis professionnel a contribué à atténuer de façon significative les dommages subis par le client et a assuré que le règlement était approprié pour la blessure subie dans l’établissement du client.

Quand engager une infirmière consultante en responsabilité

Les professionnels des réclamations de responsabilité peuvent bénéficier de se tourner vers des infirmières consultantes pour obtenir des conseils lorsque les détails médicaux d’un cas dépassent leur champ d’expérience ou d’expertise. Les aspects de la blessure ou du traitement pouvant déclencher l’appel à une infirmière consultante incluent :

• Un lien causal discutable entre la blessure/l’incident et le plan de traitement.
• Un demandeur ayant des antécédents complexes de blessures, de conditions médicales préexistantes ou de comorbidités médicales chroniques.
• Les traitements qui semblent excessifs pour la blessure subie, impliquent des chirurgies complexes ou ne sont pas en dehors des Lignes directrices officielles pour l’invalidité (ODG).
• Le montant du supplément médical (pour les frais médicaux liés à l’incident) est plus élevé que prévu.
• Perte excessive de temps de travail — avec ou sans une cote d’invalidité globale imposée (niveau global d’incapacité corporelle) invoquée.

Bien que la majorité des réclamations reçues par Sedgwick soient appropriées et accompagnées de documents légitimes, il arrive que les preuves médicales ne semblent pas appuyer cette affirmation. C’est dans ces cas que les connaissances et les compétences d’enquête d’un consultant infirmier offrent la plus grande valeur.

L’analyse de programmes démontre clairement que l’implication d’un infirmier consultant entraîne des coûts de responsabilité nettement plus bas et favorise des résolutions équitables des réclamations. Les avantages de faire appel à une infirmière consultante pour une réclamation de responsabilité complexe dépassent largement les coûts.

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