par Diana Shick, directrice, infirmière consultante
Beaucoup dans notre industrie connaissent bien le rôle de gestion de cas des infirmières dans le domaine de l’indemnisation des accidents du travail, où elles soutiennent les employés blessés et malades et supervisent le processus de traitement et de rétablissement. Mais saviez-vous que les infirmières peuvent également jouer un rôle essentiel dans le règlement des réclamations de responsabilité qui impliquent une maladie ou des blessures corporelles ?
Connues sous le nom d’infirmières-conseils en responsabilité, elles utilisent leurs connaissances médicales pour aider les clients et les professionnels des réclamations à déchiffrer les dossiers et les conditions médicaux, à évaluer les plans de traitement, à atténuer les dommages et à faciliter des résolutions opportunes et appropriées.
Soutenir des règlements équitables
Nos infirmières-conseils sont particulièrement habiles à évaluer les faits médicaux associés à la responsabilité générale, aux blessures corporelles et aux réclamations automobiles. Les types de réclamations que nous examinons peuvent inclure un client de détail subissant une chute en magasin, un consommateur souffrant d’une intoxication alimentaire causée par un produit contaminé, un passager tombant dans un autobus en raison d’une erreur de l’opérateur ou quelqu’un se blessant dans un ascenseur ou un escalier roulant en raison d’une défaillance de l’équipement.
Identifier avec précision les traitements médicaux appropriés liés aux blessures et aux maladies dans les réclamations de responsabilité peut être une entreprise complexe. La nature et la cause des blessures varient considérablement d’un incident à l’autre ; certaines demandes comprennent des piles (ou l’équivalent numérique) de dossiers médicaux, de factures et de formulaires que les professionnels des réclamations doivent examiner dans le cadre de l' Règlement de sinistres processus. La quantité de paperasse et de terminologie médicale énigmatique peut rendre difficile pour les clients et les examinateurs de déterminer comment les conditions préexistantes et d’autres comorbidités chroniques ont un impact sur les traitements associés aux blessures et aux maladies en question.
C’est là qu’interviennent les infirmières-conseils en responsabilité. Nous travaillons aux côtés d’examinateurs et d’avocats de la défense, en fournissant des conseils d’experts sur les réclamations impliquant des antécédents médicaux particulièrement compliqués. Nous examinons et analysons les aspects médicaux d’une réclamation de responsabilité, aidant ainsi à assurer un règlement équitable pour toutes les parties.
Déterminer la nature et la cause des blessures
Les infirmières-conseils apportent à l’espace des réclamations de responsabilité un large éventail d’expertise et d’expérience cliniques sur lesquelles fonder leurs évaluations professionnelles. Ils reconnaissent les divergences subtiles, les changements d’état et les erreurs de traitement ou la non-conformité, dans le but d’établir une chronologie de travail de la maladie ou des blessures du demandeur, des antécédents médicaux et du traitement connexe. Leur formation leur permet d’offrir des opinions cliniques, des théories de causalité, des recommandations pour atténuer les dommages et des conclusions d’enquête significatives.
L’engagement d’une infirmière consultante dans le processus de réclamation de responsabilité offre à l’examinateur, à la partie responsable et à d’autres intervenants une compréhension complète des aspects médicaux de la réclamation en fonction des preuves fournies. (Cela réduit également le recours à des médecins-conseils et le temps que les parajuristes des cabinets de défense passent à préparer les délais de traitement, ce qui réduit les coûts des réclamations.) Lorsque les examinateurs ont une compréhension claire et approfondie des faits médicaux de l’affaire, ils sont mieux équipés pour négocier un règlement de réclamation approprié et opportun.
Voici un exemple concret de la valeur d’avoir une infirmière consultante dans le processus de réclamation : Lorsqu’une personne visitant un établissement assuré par l’un de nos clients en responsabilité a ouvert une porte, la poignée a été délogée de manière inattendue, le frappant au genou. Il a allégué que son corps s’était tordu anormalement pendant l’incident et que les blessures qui en avaient résulté avaient nécessité une intervention chirurgicale au genou et à la colonne lombaire. Sa demande initiale de dommages-intérêts s’élevait à 2,5 millions de dollars.
À la lumière de la valeur élevée de la réclamation et de sa documentation médicale complexe, l’équipe de responsabilité assignée a obtenu le soutien de l’une de nos talentueuses infirmières-conseils. Elle a examiné les antécédents médicaux complets de la prestataire et, en se fondant sur les lignes directrices acceptées et les modalités médicalement approuvées, a séparé les traitements qui étaient causalement liés à l’incident de poignée de porte de ceux qui n’étaient pas liés et dépassaient ce qui est raisonnable et habituel pour une telle blessure. Son opinion professionnelle a contribué à atténuer considérablement les dommages causés au client et a veillé à ce que le règlement soit approprié pour les blessures subies dans l’établissement du client.
Quand engager une infirmière consultante en responsabilité
Les professionnels des réclamations de responsabilité peuvent bénéficier de se tourner vers des infirmières-conseils lorsque les détails médicaux d’un cas sont en dehors de leur champ d’expérience ou d’expertise. Les aspects de la blessure ou du traitement qui peuvent déclencher l’engagement d’une infirmière consultante comprennent :
- Un lien de causalité discutable entre la blessure ou l’incident et le plan de traitement.
- Un demandeur ayant des antécédents complexes de blessures, de problèmes de santé préexistants ou de comorbidités médicales chroniques.
- Les traitements qui semblent être excessifs pour la blessure subie, impliquent des chirurgies complexes ou sont en dehors des Lignes directrices officielles sur les personnes handicapées (ODG).
- Le total des frais médicaux spéciaux (pour les frais médicaux liés à l’incident) est plus élevé que prévu.
- Perte excessive de temps de travail — avec ou sans cote d’invalidité imposée à l’ensemble de la personne (niveau global de déficience corporelle) invoquée.
Bien que la majorité des réclamations reçues par Sedgwick soient appropriées et accompagnées de documents légitimes, il y a des moments où la preuve médicale ne semble pas appuyer la réclamation. C’est dans les cas où les connaissances et les compétences d’enquête d’une infirmière consultante offrent la plus grande valeur.
L’analyse du programme démontre clairement que la participation d’une infirmière consultante entraîne une réduction considérable des coûts de responsabilité et favorise le règlement équitable des réclamations. Les avantages de l’engagement d’une infirmière consultante dans une réclamation de responsabilité complexe l’emportent de loin sur les coûts.
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