por Diana Shick, diretora, consultoria em enfermagem
Muitos em nosso setor estão familiarizados com a função de gerenciamento de casos dos enfermeiros na área de indenização de trabalhadores, onde eles dão suporte a funcionários feridos e doentes e supervisionam o processo de tratamento e recuperação. Mas você sabia que os enfermeiros também podem desempenhar um papel fundamental na resolução de reivindicações de responsabilidade civil que envolvam doenças ou lesões corporais?
Conhecidos como consultores de enfermagem de responsabilidade civil, eles usam seu conhecimento médico para ajudar clientes e profissionais de sinistros a decifrar registros e termos médicos, avaliar planos de tratamento, mitigar danos e facilitar resoluções oportunas e adequadas.
Apoio a acordos justos
Nossos enfermeiros consultores são especializados em avaliar os fatos médicos associados a sinistros de responsabilidade civil geral, lesões corporais e automóveis. Os tipos de sinistros que analisamos podem incluir um cliente de varejo que sofre uma queda na loja, um consumidor que sofre intoxicação alimentar por um produto contaminado, um passageiro que cai em um ônibus devido a um erro do operador ou alguém que se machuca em um elevador ou escada rolante devido a uma falha no equipamento.
Identificar com precisão os tratamentos médicos apropriados relacionados a lesões e doenças em sinistros de responsabilidade civil pode ser uma tarefa complexa. A natureza e a causa das lesões variam muito de acordo com o incidente; alguns sinistros incluem pilhas (ou o equivalente digital) de registros médicos, contas e formulários que os profissionais de sinistros devem analisar como parte do processo de ajuste. A grande quantidade de papelada e a terminologia médica enigmática podem dificultar que clientes e examinadores determinem como as condições preexistentes e outras comorbidades crônicas afetam os tratamentos associados às lesões e doenças em questão.
É aí que entram os enfermeiros consultores de responsabilidade civil. Trabalhamos ao lado de examinadores e advogados de defesa, fornecendo orientação especializada em reivindicações que envolvem históricos médicos particularmente complicados. Revisamos e analisamos os aspectos médicos de uma reivindicação de responsabilidade civil, ajudando a garantir uma solução justa para todas as partes.
Determinação da natureza e da causa das lesões
Os enfermeiros consultores trazem para o espaço das reivindicações de responsabilidade civil uma ampla gama de conhecimentos clínicos e experiência nos quais baseiam suas avaliações profissionais. Eles reconhecem discrepâncias sutis, mudanças de condição e lapsos de tratamento ou não conformidade, com o objetivo de estabelecer uma cronologia de trabalho da doença ou lesão do reclamante, histórico médico e curso de tratamento relacionado. Seu treinamento permite que eles ofereçam opiniões clínicas, teorias de causalidade, recomendações para atenuar danos e descobertas investigativas significativas.
O envolvimento de um enfermeiro consultor no processo de sinistros de responsabilidade civil oferece ao examinador, à parte responsável e a outras partes interessadas uma compreensão abrangente dos aspectos médicos do sinistro com base nas evidências fornecidas. (Isso também reduz o uso de consultores médicos e a quantidade de tempo que os paralegais da empresa de defesa gastam preparando cronogramas de tratamento, o que leva a custos de sinistros mais baixos). Quando os examinadores têm uma compreensão clara e completa dos fatos médicos do caso, eles estão mais bem equipados para negociar um acordo de sinistro adequado e oportuno.
Aqui está um exemplo real do valor de ter uma enfermeira consultora no processo de sinistros: Quando um indivíduo que visitava um estabelecimento segurado por um de nossos clientes de responsabilidade civil abriu uma porta, a maçaneta se deslocou inesperadamente, atingindo-o no joelho. Ele alegou que seu corpo se torceu de forma não natural durante o incidente e que as lesões resultantes exigiram cirurgia no joelho e na coluna lombar. Seu pedido inicial de indenização foi de US$ 2,5 milhões.
Tendo em vista o alto valor da reivindicação e sua complexa documentação médica, a equipe de responsabilidade civil designada solicitou o apoio de uma de nossas talentosas enfermeiras consultoras. Ela analisou o histórico médico completo do reclamante e, com base nas diretrizes aceitas e nas modalidades medicamente aprovadas, separou os tratamentos que estavam causalmente relacionados ao incidente com a maçaneta da porta daqueles que não estavam relacionados e que excediam o que era razoável e habitual para esse tipo de lesão. Sua opinião profissional ajudou a reduzir significativamente os danos do cliente e garantiu que o acordo fosse apropriado para a lesão ocorrida nas instalações do cliente.
Quando contratar um consultor de enfermagem de responsabilidade civil
Os profissionais de sinistros de responsabilidade civil podem se beneficiar da orientação de enfermeiros consultores quando os detalhes médicos de um caso estiverem fora de seu escopo de experiência ou especialização. Os aspectos da lesão ou do tratamento que podem desencadear a contratação de um enfermeiro consultor incluem:
- Um vínculo causal questionável entre a lesão/incidente e o plano de tratamento.
- Um requerente com um histórico complexo de lesões, condições médicas preexistentes ou comorbidades médicas crônicas.
- Tratamentos que parecem ser excessivos para a lesão sofrida, envolvem cirurgias complexas ou estão fora das Diretrizes Oficiais de Incapacidade (ODG).
- O total médico especial (para despesas médicas relacionadas ao incidente) é maior do que o esperado.
- Perda excessiva de tempo de trabalho - com ou sem uma classificação imposta de incapacidade total da pessoa (nível geral de comprometimento do corpo).
Embora a maioria dos pedidos de indenização que a Sedgwick recebe seja apropriada e acompanhada de documentação legítima, há ocasiões em que as evidências médicas não parecem apoiar o pedido. É nesses casos que o conhecimento e as habilidades investigativas de um consultor de enfermagem oferecem o maior valor.
A análise do programa demonstra claramente que o envolvimento de um consultor de enfermagem resulta em custos de responsabilidade significativamente mais baixos e impulsiona resoluções de sinistros justas. Os benefícios da contratação de um consultor de enfermagem em uma reivindicação de responsabilidade complexa superam em muito os custos.
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