Os consultores de enfermagem agregam grande valor às reclamações de responsabilidade civil

por Diana Shick, diretora, consultoria de enfermagem

Muitos em nosso setor estão familiarizados com a função de gerenciamento de casos dos enfermeiros na área de indenização por acidentes de trabalho, onde eles apoiam funcionários feridos e doentes e supervisionam o processo de tratamento e recuperação. Mas você sabia que os enfermeiros também podem desempenhar um papel fundamental na resolução de reclamações de responsabilidade civil que envolvem doenças ou lesões corporais?

Conhecidos comoconsultores de enfermagem em responsabilidade civil, eles utilizam seus conhecimentos médicos para ajudar clientes e profissionais de sinistros a decifrar registros e termos médicos, avaliar planos de tratamento, mitigar danos e facilitar resoluções oportunas e adequadas.

Apoiando acordos justos

Nossos consultores de enfermagem são especialmente qualificados para avaliar os fatos médicos associados a responsabilidade civil geral, lesões corporais e sinistros automotivos. Os tipos de sinistros que analisamos podem incluir um cliente de varejo que sofreu uma queda na loja, um consumidor que sofreu intoxicação alimentar por um produto contaminado, um passageiro que caiu em um ônibus devido a um erro do motorista ou alguém que se feriu em um elevador ou escada rolante devido a uma falha no equipamento.

Identificar com precisão os tratamentos médicos adequados relacionados a lesões e doenças em reclamações de responsabilidade civil pode ser uma tarefa complexa. A natureza e a causa das lesões variam muito de acordo com o incidente; algumas reclamações incluem pilhas (ou o equivalente digital) de registros médicos, contas e formulários que os profissionais de reclamações devem analisar como parte do processo de ajuste. A grande quantidade de papelada e a terminologiamédicaenigmática podem dificultar para os clientes e examinadores determinar como as condições pré-existentes e outras comorbidades crônicas afetam os tratamentos associados às lesões e doenças em questão.

É aí que entram os consultores de enfermagem especializados em responsabilidade civil. Trabalhamos em conjunto com examinadores e advogados de defesa, fornecendo orientação especializada em reclamações que envolvem históricos médicos particularmente complexos. Revisamos e analisamos os aspectos médicos de uma reclamação de responsabilidade civil, ajudando a garantir uma resolução justa para todas as partes.

Determinação da natureza e causa das lesões

Os consultores de enfermagem trazem para o âmbito das reclamações de responsabilidade civil uma vasta gama de conhecimentos clínicos e experiência, nos quais baseiam as suas avaliações profissionais. Eles reconhecem discrepâncias subtis, alterações de estado e falhas ou incumprimento do tratamento, com o objetivo de estabelecer uma cronologia funcional da doença ou lesões do requerente, histórico médico e curso de tratamento relacionado. A sua formação permite-lhes oferecer opiniões clínicas, teorias de causalidade, recomendações para mitigar danos e conclusões investigativas significativas.

Contratar um consultor de enfermagem no processo de reclamações de responsabilidade civil oferece ao examinador, à parte responsável e a outras partes interessadas uma compreensão abrangente dos aspectos médicos da reclamação com base nas evidências fornecidas. (Isso também reduz o uso de consultores médicos e o tempo que os assistentes jurídicos da empresa de defesa gastam preparando cronogramas de tratamento, levando a custos de reclamação mais baixos.) Quando os examinadores têm uma compreensão clara e completa dos fatos médicos do caso, eles estão mais bem equipados para negociar um acordo de reclamação adequado e oportuno.

Aqui está um exemplo real do valor de ter uma enfermeira consultora no processo de reclamação: quando um indivíduo que visitava um estabelecimento segurado por um de nossos clientes de responsabilidade civil abriu uma porta, a maçaneta se soltou inesperadamente, atingindo-o no joelho. Ele alegou que seu corpo se torceu de forma não natural durante o incidente e que os ferimentos resultantes exigiram cirurgia no joelho e na coluna lombar. Sua reclamação inicial por danos foi de US$ 2,5 milhões.

Devido ao elevado valor monetário do pedido de indenização e à complexidade da documentação médica, a equipe responsável pela responsabilidade civil solicitou o apoio de uma de nossas talentosas enfermeiras consultoras. Ela analisou todo o histórico médico do requerente e, com base nas diretrizes aceitas e nas modalidades aprovadas clinicamente, separou os tratamentos que estavam causalmente relacionados ao incidente com a maçaneta da porta daqueles que não estavam relacionados e excediam o que é razoável e habitual para tal lesão. Sua opinião profissional ajudou a mitigar significativamente os danos do cliente e garantiu que o acordo fosse adequado para a lesão ocorrida nas instalações do cliente.

Quando contratar um consultor de enfermagem especializado em responsabilidade civil

Os profissionais responsáveis por reclamações de responsabilidade civil podem beneficiar-se ao recorrer a enfermeiros consultores para obter orientação quando os detalhes médicos de um caso estão fora do seu âmbito de experiência ou especialização. Os aspectos da lesão ou tratamento que podem desencadear a contratação de um enfermeiro consultor incluem:

• Uma relação causal questionável entre a lesão/incidente e o plano de tratamento.
• Um requerente com um histórico complexo de lesões, condições médicas pré-existentes ou comorbidades médicas crônicas.
• Tratamentos que parecem ser excessivos para a lesão sofrida, envolvem cirurgias complexas ou estão fora das Diretrizes Oficiais de Incapacidade (ODG).
• O total médico especial (para despesas médicas relacionadas ao incidente) é mais alto do que o esperado.
• Tempo de trabalho perdido excessivo — com ou sem uma classificação de incapacidade total imposta (nível geral de deficiência física) declarada.

Embora a maioria dos pedidos de indenização recebidos pela Sedgwick seja adequada e acompanhada de documentação legítima, há casos em que as evidências médicas não parecem corroborar o pedido. É nesses casos que o conhecimento e as habilidades investigativas de um enfermeiro consultor oferecem o maior valor.

As análises do programa demonstram claramente que o envolvimento de uma enfermeira consultora resulta em custos de responsabilidade civil significativamente menores e contribui para resoluções justas dos sinistros. Os benefícios de contar com uma enfermeira consultora em um sinistro complexo de responsabilidade civil superam em muito os custos.

> Saiba mais — leia sobre a consultoria de enfermagem em responsabilidade civil da Sedgwick consultoria em responsabilidade civil para enfermeiros ou envie um e-mail para [email protected] para saber como nossa equipe pode apoiar seu programa de reclamações de responsabilidade civil.