Konsultan perawat memberikan nilai yang besar untuk klaim pertanggungjawaban

Oleh Diana Shick, Direktur, Konsultan Perawat

Banyak orang di industri kami yang familiar dengan peran manajemen kasus perawat dalam bidang kompensasi pekerja, di mana mereka mendukung karyawan yang terluka atau sakit dan mengawasi proses pengobatan dan pemulihan. Namun, tahukah Anda bahwa perawat juga dapat memainkan peran kritis dalam penyelesaian klaim tanggung jawab yang melibatkan penyakit atau cedera fisik?

Dikenal sebagaikonsultan perawat liability, mereka menggunakan pengetahuan medis mereka untuk membantu klien dan profesional klaim dalam memahami catatan medis dan istilah medis, mengevaluasi rencana perawatan, mengurangi kerugian, dan memfasilitasi penyelesaian yang tepat waktu dan sesuai.

Mendukung penyelesaian yang adil

Konsultan perawat kami memiliki keahlian khusus dalam mengevaluasi fakta medis yang terkait dengan klaim tanggung jawab umum, cedera tubuh, dan klaim asuransi kendaraan bermotor. Jenis klaim yang kami tinjau dapat mencakup pelanggan ritel yang mengalami jatuh di dalam toko, konsumen yang menderita keracunan makanan akibat produk yang terkontaminasi, penumpang yang jatuh di dalam bus akibat kesalahan operator, atau seseorang yang terluka di lift atau eskalator karena kegagalan peralatan.

Menentukan pengobatan medis yang tepat terkait dengan cedera dan penyakit dalam klaim tanggung jawab dapat menjadi tugas yang kompleks. Sifat dan penyebab cedera bervariasi secara signifikan tergantung pada insiden; beberapa klaim mencakup tumpukan (atau setara digital) catatan medis, tagihan, dan formulir yang harus ditinjau oleh profesional klaim sebagai bagian dari proses penyesuaian. Jumlah dokumen yang besar dan istilahmedisyang rumit dapat menyulitkan klien dan pemeriksa untuk menentukan bagaimana kondisi medis yang sudah ada sebelumnya dan komorbiditas kronis lainnya memengaruhi perawatan yang terkait dengan cedera dan penyakit yang bersangkutan.

Di situlah peran konsultan perawat ahli dalam kasus pertanggungjawaban. Kami bekerja sama dengan pemeriksa dan kuasa hukum pembela, memberikan panduan ahli dalam kasus-kasus yang melibatkan riwayat medis yang sangat kompleks. Kami meninjau dan menganalisis aspek medis dari klaim pertanggungjawaban, membantu memastikan penyelesaian yang adil bagi semua pihak.

Menentukan sifat dan penyebab cedera

Konsultan perawat membawa ke ranah klaim ganti rugi berbagai keahlian klinis dan pengalaman yang luas sebagai dasar untuk evaluasi profesional mereka. Mereka mengenali ketidaksesuaian halus, perubahan kondisi, dan kelalaian dalam pengobatan atau ketidakpatuhan, dengan tujuan untuk menetapkan kronologi yang jelas mengenai penyakit atau cedera klaim, riwayat medis, dan jalannya pengobatan yang terkait. Pelatihan mereka memungkinkan mereka untuk memberikan pendapat klinis, teori penyebab, rekomendasi untuk mengurangi kerugian, dan temuan investigasi yang berarti.

Mengikutsertakan konsultan perawat dalam proses klaim ganti rugi memberikan pemahaman komprehensif kepada pemeriksa, pihak yang bertanggung jawab, dan pemangku kepentingan lainnya mengenai aspek medis klaim berdasarkan bukti yang disediakan. (Hal ini juga mengurangi penggunaan penasihat medis dan waktu yang dihabiskan oleh paralegal firma hukum pembela dalam menyiapkan jadwal perawatan, yang pada akhirnya menurunkan biaya klaim.) Ketika pemeriksa memiliki pemahaman yang jelas dan mendalam tentang fakta medis kasus, mereka lebih mampu untuk menegosiasikan penyelesaian klaim yang tepat dan tepat waktu.

Berikut adalah contoh nyata tentang manfaat memiliki konsultan perawat dalam proses klaim: Seorang individu yang mengunjungi fasilitas yang diasuransikan oleh salah satu klien asuransi liability kami membuka pintu, namun pegangan pintu tiba-tiba terlepas dan mengenai lututnya. Ia mengklaim bahwa tubuhnya berputar secara tidak wajar selama insiden tersebut dan bahwa cedera yang dihasilkan memerlukan operasi lutut dan tulang belakang lumbar. Klaim awalnya untuk ganti rugi sebesar $2,5 juta.

Mengingat nilai klaim yang tinggi dan dokumen medis yang kompleks, tim tanggung jawab yang ditugaskan meminta bantuan dari salah satu konsultan perawat berbakat kami. Dia meninjau riwayat medis lengkap pemohon dan, berdasarkan pedoman yang diterima dan metode medis yang disetujui, memisahkan perawatan yang secara kausal terkait dengan insiden pegangan pintu dari yang tidak terkait dan melebihi apa yang wajar dan lazim untuk cedera semacam itu. Pendapat profesionalnya membantu mengurangi secara signifikan kerugian klien dan memastikan bahwa penyelesaiannya sesuai dengan cedera yang dialami di fasilitas klien.

Kapan sebaiknya melibatkan konsultan perawat liability?

Para profesional yang menangani klaim tanggung jawab dapat memperoleh manfaat dengan berkonsultasi dengan konsultan perawat untuk mendapatkan panduan ketika detail medis suatu kasus berada di luar lingkup pengalaman atau keahlian mereka. Aspek-aspek cedera atau perawatan yang dapat memicu keterlibatan konsultan perawat meliputi:

• Hubungan kausal yang dipertanyakan antara cedera/insiden dan rencana pengobatan.
• Seorang pemohon yang memiliki riwayat cedera yang kompleks, kondisi medis yang sudah ada sebelumnya, atau komorbiditas medis kronis.
• Perawatan yang tampaknya berlebihan untuk cedera yang dialami, melibatkan operasi yang kompleks, atau berada di luar Pedoman Kecacatan Resmi (ODG).
• Jumlah total biaya medis (untuk biaya medis yang terkait dengan insiden tersebut) lebih tinggi dari yang diperkirakan.
• Waktu kerja yang hilang secara berlebihan — baik dengan maupun tanpa penilaian kecacatan keseluruhan (tingkat kecacatan fisik secara keseluruhan) yang ditetapkan.

Meskipun sebagian besar klaim yang diterima Sedgwick bersifat wajar dan didukung oleh dokumen yang sah, ada kalanya bukti medis tidak sepenuhnya mendukung klaim tersebut. Di situlah pengetahuan dan keterampilan investigasi seorang konsultan perawat memberikan nilai tambah yang paling besar.

Analisis program secara jelas menunjukkan bahwa keterlibatan seorang konsultan perawat menghasilkan biaya tanggung jawab yang jauh lebih rendah dan mendorong penyelesaian klaim yang adil. Manfaat melibatkan seorang konsultan perawat dalam klaim tanggung jawab yang kompleks jauh lebih besar daripada biayanya.

> Pelajari lebih lanjut — baca tentang layanan konsultasi perawat tanggung jawab Sedgwick konsultasi perawat tanggung jawab atau kirim email [email protected] untuk mengetahui bagaimana tim kami dapat mendukung program klaim tanggung jawab Anda.