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Estados Unidos 14 de mayo de 2025
El fraude sigue siendo uno de los retos más persistentes a los que se enfrenta el sector de los seguros, con un coste estimado para la economía estadounidense de 309 000 millones de dólares al año. Desde reclamaciones falsas por lesiones hasta facturas infladas, el fraude está en constante evolución, al igual que la forma en que las diferentes generaciones lo perciben y responden a él.
El verdadero coste del fraude
Aunque el fraude suele considerarse un «delito sin víctimas», a menudo acaba costando millones a las empresas y a los consumidores. El fraude en los seguros de vida asciende a 74 700 millones de dólares al año, seguido del fraude en Medicare, con 60 000 millones, y el fraude Daños accidentes (incluido el robo de automóviles), con 45 000 millones. El fraude en las indemnizaciones por accidentes laborales y en la asistencia sanitaria también contribuye de manera significativa, con 34 000 y 36 300 millones de dólares, respectivamente.
Definición de las señales de alerta
Es fundamental distinguir entre fraude y abuso. El fraude se define como un engaño deliberado con la intención de obtener beneficios no autorizados y debe contener los cuatro elementos. El abuso, aunque a menudo es menos intencional, sigue implicando un uso indebido de los beneficios, como exagerar las lesiones o facturar servicios no prestados. Ambos dan lugar a costes innecesarios.
El marco M.I.L.K. puede ayudar a evaluar si un acto engañoso cruza la línea del fraude.
- Importancia relativa
- Intención
- Mentira
- Conocimiento
Una mirada generacional al fraude
Si bien el fraude es una preocupación universal, su percepción varía según las generaciones. Sin embargo, cuando se les preguntó, la mayoría de cada grupo respondió que tendría una reacción negativa si alguien que conocieran hubiera cometido un fraude.
- Los baby boomers (1955-1964) valoran el trabajo en equipo y la progresión profesional, pero suelen mantener una perspectiva más formal y respetuosa con la autoridad.
- La generación X (1965-1980) valora la autonomía y la flexibilidad, con un enfoque centrado en la carrera profesional, pero escéptico.
- Los millennials (1981-1996) buscan un trabajo significativo y retroalimentación, equilibrando la conciencia social con la orientación hacia objetivos.
- La generación Z (1997-2012) es nativa digital, está muy conectada y espera transparencia y equidad.
A pesar de sus diferencias, estos grupos comparten puntos en común en áreas como el dominio de la tecnología, el deseo de conciliar la vida laboral y personal y la alfabetización digital. Estas características pueden aprovecharse a la hora de crear campañas educativas o cursos de formación sobre concienciación contra el fraude.
Además, el uso de herramientas de análisis e inteligencia artificial permitirá identificar mejor las medidas que se pueden tomar en una fase más temprana del proceso de reclamación, así como proporcionar orientación al examinador basándose en casos de éxito anteriores. Por último, ofrecerá una visión más profunda de las opciones del reclamante y ayudará a todas las partes a alcanzar una resolución oportuna.
Próximos pasos para las organizaciones
A medida que la fuerza laboral se vuelve más multigeneracional y los comportamientos digitales continúan cambiando, las aseguradoras deben adaptar sus esfuerzos de prevención del fraude en consecuencia. Los empleadores tendrán que trabajar para encontrar un punto medio con su fuerza laboral a fin de promover y educar a nuestras generaciones futuras, al tiempo que dejan atrás lo que ha demostrado ser ineficaz.
