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Estados Unidos 14 de mayo de 2025
El fraude sigue siendo uno de los retos más persistentes a los que se enfrenta el sector de los seguros, con un coste estimado para la economía estadounidense de 309 000 millones de dólares al año. Desde reclamaciones falsas por lesiones hasta facturas infladas, el fraude está en constante evolución, al igual que la forma en que las diferentes generaciones lo perciben y reaccionan ante él.
El verdadero coste del fraude
Aunque a menudo se considera que el fraude es un «delito sin víctimas», suele acabar costando millones a las empresas y a los consumidores. El fraude en los seguros de vida supone 74 700 millones de dólares al año, seguido del fraude a Medicare, con 60 000 millones, y del fraude Daños accidentes (incluido el robo de vehículos), con 45 000 millones. El fraude en la indemnización por accidentes laborales y en la asistencia sanitaria también representa una cifra significativa, con 34 000 millones y 36 300 millones de dólares, respectivamente.
Definición de las señales de alerta
Es fundamental distinguir entre fraude y abuso. El fraude se define como un engaño deliberado destinado a obtener un beneficio no autorizado y debe reunir los cuatro elementos. El abuso, aunque a menudo es menos intencionado, implica igualmente un uso indebido de las prestaciones, como exagerar lesiones o facturar servicios no prestados. Ambos dan lugar a gastos innecesarios.
El marco M.I.L.K. puede ayudar a determinar si un acto engañoso traspasa la línea del fraude.
- Relevancia
- Propósito
- Mentira
- Conocimiento
Una perspectiva generacional sobre el fraude
Aunque el fraude es una preocupación universal, su percepción varía según la generación. Sin embargo, al ser encuestados, la mayoría de los miembros de cada grupo afirmaron que tendrían una reacción negativa si alguien de su entorno hubiera cometido un fraude.
- Los baby boomers (1955-1964) valoran el trabajo en equipo y la progresión profesional, pero suelen mantener una actitud más formal y respetuosa con la autoridad.
- La Generación X (1965-1980) valora la autonomía y la flexibilidad, con un enfoque centrado en la carrera profesional, aunque con cierto escepticismo.
- Los millennials (1981-1996) buscan un trabajo que les resulte significativo y recibir comentarios constructivos, combinando la conciencia social con la orientación hacia los objetivos.
- La Generación Z (1997-2012) es nativa digital, está muy conectada y espera transparencia y equidad.
A pesar de sus diferencias, estos grupos comparten puntos en común en aspectos como el dominio de la tecnología, el deseo de conciliar la vida laboral y personal y la alfabetización digital. Estos rasgos pueden aprovecharse a la hora de diseñar campañas educativas o cursos de formación para prevenir el fraude.
Además, el uso de herramientas de análisis e inteligencia artificial permitirá identificar mejor las medidas que se pueden adoptar en una fase más temprana del proceso de reclamación, además de ofrecer orientación al examinador basándose en casos de éxito anteriores. Por último, proporcionará una visión más detallada de las opciones del reclamante y contribuirá a que todas las partes alcancen una resolución oportuna.
Próximos pasos para las organizaciones
A medida que la plantilla se vuelve cada vez más multigeneracional y los hábitos digitales siguen cambiando, las aseguradoras deben adaptar en consecuencia sus medidas de prevención del fraude. Las empresas tendrán que esforzarse por encontrar un punto de equilibrio con su plantilla para impulsar y formar a las generaciones futuras, al tiempo que dejan atrás aquellas prácticas que han demostrado ser ineficaces.
