14 de mayo de 2025
El fraude sigue siendo uno de los retos más persistentes a los que se enfrenta el sector de los seguros, y se calcula que cuesta a la economía estadounidense 309.000 millones de dólares al año. Desde las falsas reclamaciones por lesiones hasta la facturación inflada, el fraude evoluciona constantemente, al igual que la forma en que las distintas generaciones lo perciben y responden a él.
El verdadero coste del fraude
Aunque el fraude suele considerarse un "delito sin víctimas", a menudo acaba costando millones a empresas y consumidores. El fraude en seguros de vida supone 74.700 millones de dólares anuales, seguido del fraude a Medicare, con 60.000 millones, y el fraude a la propiedad y accidentes (incluido el robo de automóviles), con 45.000 millones. La indemnización de los trabajadores y el fraude en la asistencia sanitaria también contribuyen significativamente, con 34.000 y 36.300 millones de dólares respectivamente.
Definición de las banderas rojas
Distinguir entre fraude y abuso es fundamental. El fraude se define como un engaño deliberado destinado a obtener un beneficio no autorizado y debe contener los cuatro elementos. El abuso, aunque a menudo menos intencionado, sigue implicando un uso indebido de las prestaciones, como la exageración de lesiones o la facturación de servicios no prestados. Ambos dan lugar a costes innecesarios.
El marco M.I.L.K. puede ayudar a evaluar si un acto engañoso cruza la línea del fraude.
- Materialidad
- Intención
- Mentira
- Conocimientos
Una mirada generacional al fraude
Aunque el fraude es una preocupación universal, la forma en que se percibe varía según las generaciones. Sin embargo, al ser encuestados, la mayoría de los miembros de cada grupo afirmaron que tendrían una reacción negativa si alguien que conocieran hubiera cometido un fraude.
- Los Baby Boomers (1955-1964) valoran el trabajo en equipo y la progresión profesional, pero suelen mantener una perspectiva más formal y respetuosa con la autoridad.
- La Generación X (1965-1980) abraza la autonomía y la flexibilidad, con un enfoque escéptico pero centrado en la carrera profesional.
- Los Millennials (1981-1996) buscan un trabajo significativo y feedback, equilibrando la conciencia social con la orientación por objetivos.
- La Generación Z (1997-2012) es nativa digital, está muy conectada y espera transparencia y equidad.
A pesar de sus diferencias, estos grupos comparten puntos en común en áreas como la familiaridad con la tecnología, el deseo de conciliar la vida laboral y familiar y la alfabetización digital. Estos rasgos pueden aprovecharse a la hora de crear campañas educativas o de concienciación sobre el fraude.
Además, el uso de herramientas de análisis y de IA permitirá identificar mejor los pasos a seguir en una fase más temprana de la tramitación de una reclamación, así como orientar al examinador sobre la base de éxitos anteriores. Por último, ofrecerá una visión más profunda de las opciones del reclamante y ayudará a impulsar a todas las partes a alcanzar una resolución oportuna.
Próximos pasos para las organizaciones
A medida que las plantillas se vuelven más multigeneracionales y los comportamientos digitales siguen cambiando, las aseguradoras deben adaptar sus esfuerzos de prevención del fraude en consecuencia. Los empleadores tendrán que trabajar para cumplir con su fuerza de trabajo en el medio para avanzar y educar a nuestras generaciones futuras mientras se mueve más allá de lo que ha demostrado ser ineficaz.
