3 problemer med samsvar med Medicare å holde øye med

Effektiv håndtering av kostnadene knyttet til erstatnings- og yrkesskadeerstatningskrav i USA må inkludere å sikre samsvar med kravene i Medicare. Det er et vanskelig system å navigere i og et litt bevegelig mål, men vårt ekspertteam overvåker landskapet nøye og er her for å hjelpe. Nedenfor er tre nylige og viktige utviklinger innen Medicare-samsvarsområdet skissert.

Tilbaketrekking av foreslått MSA-forskrift for ansvar

For flere år siden utstedte Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) et forslag til forskrift om Medicare-avsetninger (MSAs) i forbindelse med ansvarssaker. (Som bakgrunn kan man si at en MSA-avtale tildeler en del av et skadeoffers oppgjør til å betale for fremtidige medisinske utgifter dekket av Medicare for å bevare deres ytelser.) Sedgwick og mange andre i bransjen uttrykte alvorlige praktiske og juridiske bekymringer rundt forslaget, samt hvorvidt MSA-er er hensiktsmessige for ansvarssaker. Til tross for disse betenkelighetene, presset CMS på og sendte forslaget til Office of Information and Regulatory Affairs (OIRA) for godkjenning. Per mars 2022 var forslaget ferdigstilt, og bransjen ventet på utstedelse av de endelige reglene fra OIRA etter en regulatorisk gjennomgangsprosess.

Til vår store overraskelse trakk CMS det foreslåtte regelverket tilbake i oktober 2022 – noe som førte til at mange pustet lettet ut. Foreløpig henger ikke lenger faren for MSA-er over ansvarsoppgjørene, noe som letter noe av det økonomiske presset våre klienter føler. Vi er fornøyde med dette resultatet og mener at CMS gjorde det riktige grepet i denne saken.

Forsinket implementering av rapporteringsgebyrer

I 2020 foreslo CMS en ny regel som spesifiserer hvordan og når økonomiske straffer skal beregnes og ilegges ansvarlige rapporteringsenheter (RRE-er) som ikke oppfyller sine rapporteringsforpliktelser i henhold til Medicare, Medicaid og SCHIP Extension Act (MMSEA). Disse identifiserte bøtene kan være ganske alvorlige – så høye som $1000 per dag for hvert krav som ikke oppfyller kravene. Straffene gjelder kun Medicare-rapportering og ikke Medicare-panterett.

Selv om regelen skulle utløpe i februar 2023, forlenget CMS tidslinjen til februar 2024, på grunn av ytterligere forskning basert på bekymringer reist av interessenter i bransjen. Vi skulle gjerne sett at CMS trakk tilbake regelen, men det at de i stedet valgte en utsettelse, ser ut til å indikere at CMS har til hensikt å gå videre med fremtidig implementering av rapporteringsgebyrer.

Den endelige regelen er ennå ikke utstedt, og det er vanskelig å forutsi hvilke endringer CMS vil gjøre i løpet av denne ekstra gjennomgangsperioden. Uansett hva som skjer, vil vårt Medicare-compliance-team være forberedt på å støtte klienter i å sikre samsvar med rapporteringskravene og minimere bøter der det er mulig.

WC gjennomgår entreprenørovergang og virkningen på MSA-er

CMS forventes når som helst å kunngjøre sin nye kontraktør for gjennomgang av arbeidstakerskadeerstatning (WCRC). WCRCs rolle er å gjennomgå og godkjenne MSA-er for arbeidstakerskadeerstatning. Den nåværende WCRC, Capitol Bridge LLC, har vært på plass siden 2017, og CMS sender ut en forespørsel om forslag til nye kontraktører omtrent hvert femte år.

Hver gang CMS går over til en annen WCRC, er det betydelige forstyrrelser i strømmen av MSA-er og store svingninger i godkjenninger. Dessverre bør arbeidsgivere forvente godkjenningsforsinkelser og høyere MSA-beløp enn vanlig i omtrent et år fra starten av overgangsprosessen.

Sedgwick er forpliktet til å hjelpe kundene våre med å redusere virkningen så mye som mulig:

• For å fremme rettidige og nøyaktige MSA-godkjenninger, jobber vi med å løse eventuelle problemer og innhente alle nødvendige medisinske journaler før innsending.
• I tillegg til å levere de forespurte MSA-rapportene, inkluderer vi også anbefalinger om hvordan man kan få godkjenning for lavest mulig MSA – inkludert når man bør utsette innsending for å innhente manglende journaler eller avklare medisinske problemer, slik at CMS ikke overallokerer på grunn av uklarheter.

I tilfeller der CMS godkjenner en høyere enn forventet MSA som hindrer et forlik, følger vi vanligvis denne fremgangsmåten:

1. Først anker eller utfordrer vi MSA-en. Dette innebærer at en av våre ledende sykepleiere utarbeider et detaljert, tilpasset svar til WCRC for å forklare hvorfor vi er uenige i konklusjonen angående den høyere MSA-en. Ankeprosessen kan være en oppoverbakke fordi WCRC, snarere enn en uavhengig tredjepart, gjennomgår utfordringene. Som du kan forestille deg, er WCRC tilbøyelig til å godkjenne sitt eget arbeid. Likevel har Sedgwick hatt god suksess med denne tilnærmingen, så det er alltid vår første reaksjon på en høyere MSA.

2. Deretter utforsker vi muligheten for en endret gjennomgang, som er tillatt én gang mellom ett og seks år fra datoen for opprinnelig godkjenning. Selv om en endret gjennomgang forsinker oppgjøret, gir den alle parter mulighet til å samarbeide om kostnadsdriverne i hovedavtalen (MSA) og baner potensielt vei for godkjenning av en lavere hovedavtale.

Som alltid følger vi nøye med på samsvar med Medicare-reglene og vil holde deg oppdatert om eventuelle vesentlige utviklinger som kan påvirke kravprogrammet ditt. Vårt interne ekspertteam står klare til å hjelpe deg med Medicare-tillegg, heftelser, rapportering eller andre relaterte behov.

> Lær mer – les om våre løsninger for samsvar med Medicare-forskrifter eller kontakt oss på [email protected]