Tres complejidades en materia de reclamaciones que impulsan los debates de hoy y las decisiones de mañana.

Por Max Koonce, director de reclamaciones

Quizás recuerde los días en que los retrasos en la notificación de siniestros, la introducción de la contención de los costes médicos y la evaluación de las lesiones de tejidos blandos eran temas habituales de conversación entre los profesionales del sector de los siniestros.

A pesar de la gran cantidad de nuevas complejidades y matices, la necesidad fundamental de resolver una lesión o pérdida de la manera más eficiente y eficaz posible no ha desaparecido; tampoco lo ha hecho el objetivo de restablecer la normalidad en una vida o actividad que se vio interrumpida de forma inesperada.

En caso de que se haya perdido la sesión educativa de la Conferencia y Exposición RIMS 2022, aquí tiene un resumen de algunos de los retos que impulsan los debates actuales sobre reclamaciones y las decisiones futuras:

1. Explosión de datos e información

Gracias a la mejora de los sistemas de recepción y tramitación de reclamaciones, hoy en día se recopilan más datos e información que nunca. El reto al que se enfrentan muchos profesionales del sector es qué datos recopilar, cómo recopilarlos y cómo evaluar y aprovechar la información resultante. Aquí es donde la tecnología, junto con el aprendizaje automático y la inteligencia artificial, está dejando una huella innegable en el sector.La tecnologíapermite identificar patrones definidos dentro de los conjuntos de datos y pone rápidamente en manos de los profesionales de reclamaciones información más útil. El resultado es que las situaciones de reclamaciones potencialmente graves o en escalada pueden abordarse de forma temprana y de la manera más constructiva posible, lo que proporciona un mejor resultado y una mejor experiencia a los afectados.

2. Veredictos nucleares e inflación social

A pesar del enfoque concertado en la seguridad en los últimos años, los veredictos nucleares y la inflación social son preocupaciones reales. Los costos de los litigios siguen aumentando y hay más reclamaciones representadas por abogados antes de la primera notificación de lesiones. Además, la cobertura mediática y los anuncios publicitarios sobre acuerdos extrajudiciales también contribuyen a aumentar la expectación. La realidad es que hay indicadores que pueden señalar qué reclamaciones son susceptibles de agravarse. Y también hay estrategias y medidas que las empresas pueden poner en marcha para ayudar a disuadir los acuerdos astronómicos. Es esencial contar con una filosofía jurídica bien definida, basada en medidas de defensa y de prevención de litigios, junto con un plan de litigación sólido para aquellos que llegan a juicio.

3. Ampliación de las presunciones

Desde sus orígenes como sistema de indemnización por lesiones,la indemnización por accidentes laboralesha evolucionado de forma diferente en cada estado. Históricamente, las enfermedades no han sido ampliamente indemnizables sin demostraciones basadas en pruebas o definiciones legislativas. Sin embargo, la naturaleza de la COVID-19 y los retos que plantea han llevado a algunos estados a reaccionar a nivel legislativo o regulatorio. En algunos casos, los estados incluso han modificado este contrato social para trasladar los costes del virus a los empleadores y las compañías de seguros de forma retroactiva. A medida que los legisladores y los políticos recurren cada vez más al uso y la ampliación de las presunciones para extender la indemnización automática a determinados trabajadores que pueden haber estado expuestos a la enfermedad, los actores del sector están tratando de comprender los costes y las ramificaciones que esto tiene en los sistemas de indemnización por accidentes laborales. Será interesante ver si se trata de un verdadero cambio que representa una nueva era que avanza en mayor medida hacia la socialización del riesgo.

El contenido de este blog se debatió originalmente el lunes 11 de abril en la Conferencia y Exposición RIMS 2022, junto con Michele Adams, vicepresidenta de operaciones de gestión de riesgos y reclamaciones por siniestros de Walmart.