3 complexités des réclamations qui guident les discussions d’aujourd’hui et les décisions de demain

Par Max Koonce, directeur des réclamations

Vous vous souvenez peut-être de l’époque où les délais de déclaration des réclamations, l’introduction du confinement des coûts médicaux et l’évaluation des blessures aux tissus mous étaient des sujets courants pour les professionnels des réclamations.

Malgré la multitude de nouvelles subtilités et de nuances, le besoin fondamental de résoudre une blessure ou une perte de la manière la plus efficace et efficace possible n’a pas disparu; Aucun des deux n’a pour objectif de rétablir un sentiment de normalité dans une vie ou une opération qui a été perturbée de façon inattendue.

Au cas où vous auriez manqué la session éducative à la conférence et exposition RIMS 2022, voici un résumé de certains défis qui motivent les discussions actuelles sur les revendications et les décisions de demain :

1. Explosion de données et d’informations

Avec l’amélioration des systèmes d’accueil et de réclamation, plus de données et d’informations sont recueillies aujourd’hui que jamais. Le défi auquel font face de nombreux professionnels de l’industrie est de savoir quelles données recueillir, comment les collecter, et comment évaluer et exploiter les informations qui en résultent. C’est là que la technologie — avec l’apprentissage automatique et l’intelligence artificielle — laissent une empreinte indéniable dans l’industrie. La technologie permet d’identifier des schémas définis dans les ensembles de données et met rapidement des informations plus exploitables entre les mains des professionnels des réclamations. Le résultat est que les situations de réclamations potentiellement graves ou en escalade peuvent être traitées tôt de la manière la plus constructive possible — offrant ainsi un meilleur résultat et une meilleure expérience aux personnes touchées.

2. Verdicts nucléaires et inflation sociale

Malgré un accent soutenu sur la sécurité ces dernières années, les verdicts nucléaires et l’inflation sociale sont de réelles préoccupations. Les coûts de litige continuent d’augmenter et il y a plus de réclamations représentées par des avocats avant le premier avis de blessure. De plus, la couverture médiatique et les publicités autour des règlements exceptionnels contribuent probablement aussi à l’engouement. La réalité, c’est qu’il existe des indicateurs qui peuvent indiquer quelles réclamations risquent d’augmenter. Et il existe aussi des stratégies et des mesures que les entreprises peuvent mettre en place pour aider à dissuader des règlements de sinistres astronomiques. Une philosophie juridique bien définie, fondée sur la défense des droits et les mesures d’évitement des litiges, ainsi qu’un plan de litige solide pour ceux qui vont en procès, sont essentielles.

3. Élargissement des présomptions

Depuis ses débuts en tant que système d’indemnisation des blessures, l’indemnisation des travailleurs a évolué d’un État à l’autre. Historiquement, la maladie n’a pas été largement indemnisable sans des démonstrations fondées sur des preuves ou des définitions législatives. Cependant, la nature de la COVID-19 et ses défis connexes ont poussé certains États à réagir de manière législative ou réglementaire. Dans certains cas, les États ont même modifié ce contrat social pour transférer rétroactivement les coûts du virus aux employeurs et aux assureurs. Alors que les législateurs et les politiciens se tournent de plus en plus vers l’utilisation et l’élargissement des présomptions pour étendre la rémunération automatique à certains travailleurs ayant pu être exposés à des maladies, les acteurs de l’industrie tentent de comprendre les coûts et les répercussions sur les systèmes d’indemnisation des travailleurs. Il sera intéressant de voir si c’est un véritable changement représentant une nouvelle ère qui s’oriente davantage vers la socialisation du risque.

Le contenu de ce blogue a été initialement discuté le lundi 11 avril lors de la conférence et exposition RIMS 2022, en collaboration avec Michele Adams, vice-présidente des opérations de gestion des risques et des réclamations de sinistres chez Walmart.