Hay una razón por la que las aseguradoras británicas invierten al menos 200millones de libras cada año en identificar el fraude: actualmente es el delito más denunciado en Inglaterra y Gales, según la Asociación de Aseguradoras Británicas (ABI). A pesar de que los organismos públicos y las aseguradoras intensifican sus procesos de detección del fraude y realizan esfuerzos generalizados para mitigarlo, los defraudadores no dan muestras de cejar en su empeño, sólo cambian sus tácticas.
A pesar de estos retos, sabemos que la mayoría de las reclamaciones son válidas, y parte de lo que importa a los verdaderos asegurados es que las reclamaciones sospechosas se identifiquen y aborden rápidamente. Con las herramientas y estrategias de detección del fraude adecuadas, podemos apoyar y proteger mejor a los clientes auténticos.
Tendencias del fraude en el Reino Unido
A primera vista, algunos pueden sentirse aliviados por el panorama actual del fraude, ya que en 2022 se produjo un descenso del 19% en el número de reclamaciones fraudulentas de seguros descubiertas desde el año anterior. Sin embargo, esta estadística por sí sola es engañosa. A pesar de la disminución del volumen de siniestros fraudulentos detectados, el comportamiento de los defraudadores ha pasado de ser un fraude oportunista, de bajo valor y a nivel de desgaste, que produce escasos beneficios: derrames o la pérdida de un reloj de mil libras, por ejemplo. Ahora llevan a cabo tramas de mayor valor. Las repercusiones financieras que esto tiene para las aseguradoras no hacen sino reforzar la necesidad de contar con investigadores suficientemente formados y con sólidas herramientas de lucha contra el fraude.
Encontrar el equilibrio
Una estrategia sólida de lucha contra el fraude se reduce a dos cosas: seres humanos y tecnología. Una no puede hacer su trabajo eficazmente sin la otra. Por un lado, los humanos son necesarios para desarrollar la cercanía con el reclamante, mostrar empatía y esforzarse genuinamente por comprender su difícil situación. Mientras los investigadores interactúan con los clientes y ofrecen un enfoque centrado en el ser humano, las herramientas tecnológicas complementan la segunda mitad de la estrategia invisible contra el fraude. En lugar de una investigación humana de varios días de duración que sólo reúne una fracción de los resultados probatorios, las herramientas utilizan sofisticados algoritmos de detección basados en datos para evaluar y señalar los riesgos, con mucha más precisión y rapidez.
Este doble enfoque, con múltiples capas de protección para cubrir las lagunas, permite que la detección continúe mientras el proceso de reclamación sigue avanzando.
Los peritos logran el delicado equilibrio entre hacer preguntas sin parecer agresivos o acusadores. Esto garantiza que cada reclamante tenga una experiencia de servicio al cliente positiva y, en última instancia, se sienta atendido. Los investigadores deben abordar cada caso con empatía para aliviar las dificultades del reclamante tras la crisis.
Aprovechar las herramientas de lucha contra el fraude
La mayoría de la gente piensa que el principal objetivo de las herramientas antifraude es detectar el fraude. Es cierto, un pequeño porcentaje de las veces; sin embargo, lo que consiguen las herramientas el 95% restante del tiempo es permitir que los clientes auténticos tengan un recorrido lo más fluido y rápido posible por el proceso de reclamación.
A medida que los defraudadores adoptan medidas más sofisticadas para evitar la detección del fraude, Sedgwick utiliza, entre otras herramientas, la inteligencia artificial (IA) para ir por delante, identificando prácticamente todos los tipos de fraude, desde actores individuales hasta sofisticadas redes de fraude, y proporcionando un razonamiento detallado e información de fondo procesable para los riesgos de fraude. Puede ser muy útil para examinar el intercambio de datos.
Mientras el investigador humano hace preguntas al reclamante y trata de entender sus sentimientos -algo que los datos no pueden determinar-, las herramientas hacen simultáneamente su trabajo de encontrar pruebas de riesgo respaldadas por datos que complementen las conclusiones del investigador, y viceversa. Es importante que los clientes auténticos no se sientan interrogados o sospechosos de intenciones fraudulentas: el verdadero escrutinio se realiza en segundo plano, mientras la tecnología analiza los factores de riesgo y verifica cada paso de la reclamación.
Un paso por delante
En algunos casos, antes de que se produzca una crisis, los datos pueden ayudar a identificar a los clientes con más probabilidades de suponer un mayor riesgo. Este tipo de estrategia antifraude, junto con la IA y otras tecnologías, puede mejorar el proceso de reclamación y los resultados. Las organizaciones deben adoptar un enfoque de asociación "máquina y humano", en lugar de considerar el reto como "máquina contra humano". La digitalización del proceso de tramitación de siniestros no es la solución principal para combatir el fraude; se necesitan dos elementos -la tecnología combinada con la interacción humana- para reducir significativamente los índices de fraude. Las buenas prácticas descritas en este blog pueden frenar el fraude oportunista y organizado en los siniestros en el Reino Unido y en todo el mundo.
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Ian Carman, director de servicios de investigación en el Reino Unido, Sedgwick
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