Evitar que una crisis se convierta en el paraíso de los defraudadores de seguros

Hay una razón por la que las aseguradoras del Reino Unido invierten al menos200 millones de libras esterlinascada año para identificar el fraude: ahora es el delitomás denunciado en Inglaterra y Gales, según laAsociación Británica de Aseguradoras(ABI). A pesar de que las agencias gubernamentales y las aseguradoras intensifican sus procesos de detección del fraude y realizan esfuerzos generalizados para mitigarlo, los estafadores no dan señales de cejar en su empeño, sino que solo cambian de táctica. 

A pesar de estos retos, sabemos que la mayoría de las reclamaciones son válidas, y parte de lo que importa a los asegurados genuinos es que las reclamaciones sospechosas se identifiquen y se aborden rápidamente. Con las herramientas y estrategias adecuadas para la detección del fraude, podemos apoyar y proteger mejor a los clientes genuinos. 

Tendencias del fraude en el Reino Unido

A primera vista, algunos pueden sentirse aliviados por el panorama actual del fraude, ya que en 2022 se produjo unacaída del 19 %en el número de reclamaciones de seguros fraudulentas descubiertas desde el año anterior. Sin embargo, esta estadística por sí sola es engañosa. A pesar de la disminución en el volumen de reclamaciones fraudulentas detectadas, el comportamiento de los defraudadores ha pasado de ser un fraude oportunista de bajo valor y desgaste que produce bajos rendimientos —por ejemplo, derrames o la pérdida de un reloj de mil libras— a llevar a cabo estafas de mayor valor. Las consecuencias financieras que esto tiene para las aseguradoras no hacen más que reforzar la necesidad de contar con investigadores debidamente formados y con herramientas sólidas para combatir el fraude.

Encontrar el equilibrio

Una estrategia sólida contra el fraude se reduce a dos cosas: las personas y la tecnología. Una no puede hacer su trabajo de manera eficaz sin la otra. Por un lado, las personas son necesarias para desarrollar una relación cercana con el reclamante, mostrar empatía y esforzarse genuinamente por comprender su situación. Mientras los investigadores interactúan con los clientes y ofrecen un enfoque centrado en las personas, las herramientas tecnológicas complementan la segunda parte de la estrategia invisible contra el fraude. En lugar de una investigación de varios días de duración entre personas que solo recopila una parte de los resultados probatorios, las herramientas utilizan sofisticados algoritmos de detección basados en datos para evaluar y señalar los riesgos, de forma mucho más precisa y rápida. 

Este enfoque dual, con múltiples capas de protección para cubrir las lagunas, permite que la detección continúe mientras se mantiene el proceso de reclamaciones en marcha.

Los ajustadores logran un delicado equilibrio entre hacer preguntas sin parecer agresivos o acusadores. Esto garantiza que cada reclamante tenga una experiencia positiva con el servicio al cliente y, en última instancia, se sienta atendido. Los investigadores deben abordar cada caso con empatía para aliviar las dificultades del reclamante tras la crisis. 

Aprovechamiento de las herramientas contra el fraude

La mayoría de la gente piensa que el objetivo principal de las herramientas antifraude es detectar el fraude. Eso es cierto, en un pequeño porcentaje de los casos; sin embargo, lo que estas herramientas consiguen en el 95 % restante de los casos es permitir a los clientes genuinos disfrutar de la experiencia más fluida y rápida posible a lo largo del proceso de reclamación. 

A medida que los estafadores adoptan medidas cada vez más sofisticadas para evitar la detección del fraude, Sedgwick utiliza, entre otras herramientas, la inteligencia artificial (IA) para mantenerse a la vanguardia, identificando prácticamente todo tipo de fraudes, desde actores individuales hasta sofisticadas redes de fraude, y proporcionando un razonamiento detallado e información de fondo útil sobre los riesgos de fraude. Puede ser muy eficaz en el examen del intercambio de datos.

Mientras el investigador humano hace preguntas al reclamante y trata de comprender sus sentimientos —algo que los datos no pueden determinar—, las herramientas realizan simultáneamente su trabajo de buscar pruebas de riesgo respaldadas por datos que complementen las conclusiones del investigador, y viceversa. Esimportante que los clientes genuinos no sientan que están siendo interrogados o sospechosos de intención fraudulenta: el verdadero escrutinio se lleva a cabo en segundo plano, mientras la tecnología analiza los factores de riesgo y verifica cada paso de la reclamación.

Mantener una ventaja competitiva

En algunos casos, antes de que se produzca una crisis, los datos pueden ayudar a identificar a los clientes que tienen más probabilidades de suponer un riesgo elevado. Este tipo de estrategia contra el fraude, junto con la inteligencia artificial y otras tecnologías, puede mejorar el proceso de reclamación y sus resultados. Las organizaciones deben adoptar un enfoque de colaboración entre «máquinas y humanos», en lugar de considerar el reto como «máquinas contra humanos». La digitalización del proceso de reclamación no es la solución principal para combatir el fraude; se necesitan dos elementos —la tecnología combinada con la interacción humana— para reducir significativamente las tasas de fraude. Las mejores prácticas descritas en este blog pueden detener el fraude oportunista y organizado en el Reino Unido y en todo el mundo.

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Ian Carman, director de servicios de investigación del Reino Unido, Sedgwick