Evitar que una crisis se convierta en el paraíso de los estafadores de seguros

Hay una razón por la que las aseguradoras del Reino Unido invierten al menos200 millones de libras esterlinasal año en la detección del fraude: según laAsociación Británica de Aseguradoras(ABI), este es actualmente el delitomás denunciado en Inglaterra y Gales. A pesar de que los organismos gubernamentales y las aseguradoras están reforzando sus procesos de detección del fraude y llevando a cabo iniciativas generalizadas para mitigarlo, los estafadores no dan señales de ceder, sino que simplemente están cambiando de táctica. 

A pesar de estos retos, sabemos que la mayoría de las reclamaciones son legítimas, y una de las cosas que más importan a los asegurados de buena fe es que las reclamaciones sospechosas se identifiquen y se aborden con rapidez. Con las herramientas y estrategias adecuadas para la detección del fraude, podemos apoyar y proteger mejor a los clientes de buena fe. 

Tendencias en materia de fraude en el Reino Unido

A primera vista, algunos podrían sentirse aliviados por el panorama actual del fraude, ya que en 2022 se registró unacaída del 19 %en el número de reclamaciones de seguros fraudulentas detectadas con respecto al año anterior. Sin embargo, esta estadística por sí sola es engañosa. A pesar de la disminución en el volumen de reclamaciones fraudulentas detectadas, el comportamiento de los estafadores ha pasado de ser un fraude oportunista de bajo valor, a nivel de desgaste, que genera bajos beneficios —por ejemplo, derrames o la pérdida de un reloj de mil libras—. Ahora están llevando a cabo estafas de mayor valor. Las implicaciones financieras resultantes para las aseguradoras no hacen más que reforzar la necesidad de contar con investigadores debidamente formados y con herramientas sólidas de lucha contra el fraude.

Encontrar el equilibrio

Una estrategia sólida contra el fraude se reduce a dos elementos: las personas y la tecnología. Ninguno de los dos puede desempeñar su función de manera eficaz sin el otro. Por un lado, las personas son necesarias para establecer una relación cercana con el solicitante, mostrar empatía y esforzarse sinceramente por comprender su situación. Mientras los investigadores interactúan con los clientes y ofrecen un enfoque centrado en las personas, las herramientas tecnológicas complementan la segunda parte de la estrategia antifraude invisible. En lugar de una investigación cara a cara que dura días y que solo recopila una pequeña parte de las pruebas, las herramientas utilizan sofisticados algoritmos de detección basados en datos para evaluar y señalar los riesgos, de forma mucho más precisa y rápida. 

Este doble enfoque, con múltiples niveles de protección para cubrir las lagunas, permite que la detección continúe al tiempo que se mantiene en marcha el proceso de tramitación de reclamaciones.

Los peritos logran un delicado equilibrio a la hora de formular preguntas sin parecer agresivos ni acusadores. Esto garantiza que cada reclamante tenga una experiencia positiva en el servicio de atención al cliente y, en última instancia, se sienta atendido. Los investigadores deben abordar cada caso con empatía para aliviar las dificultades que atraviesa el reclamante tras la crisis. 

Aprovechamiento de las herramientas de lucha contra el fraude

La mayoría de la gente piensa que el objetivo principal de las herramientas antifraude es detectar el fraude. Eso es cierto, pero solo en un pequeño porcentaje de los casos; sin embargo, lo que estas herramientas consiguen el 95 % restante del tiempo es facilitar a los clientes legítimos un proceso de tramitación de reclamaciones lo más ágil y rápido posible. 

A medida que los estafadores adoptan medidas cada vez más sofisticadas para eludir la detección del fraude, Sedgwick utiliza, entre otras herramientas, la inteligencia artificial (IA) para mantenerse a la vanguardia: identifica prácticamente todo tipo de fraude, desde los autores individuales hasta las redes de fraude sofisticadas, y proporciona un razonamiento detallado e información contextual útil sobre los riesgos de fraude. Puede resultar muy eficaz a la hora de analizar el intercambio de datos.

Mientras el investigador humano formula preguntas al solicitante e intenta comprender su estado de ánimo —algo que los datos no pueden determinar—, las herramientas realizan simultáneamente su labor de buscar pruebas de riesgo respaldadas por datos que complementen las conclusiones del investigador, y viceversa. Esimportante que los clientes legítimos no sientan que están siendo interrogados o que se les sospecha de tener intenciones fraudulentas: el verdadero escrutinio se lleva a cabo en segundo plano, mientras la tecnología analiza los factores de riesgo y verifica cada paso de la reclamación.

Ir un paso por delante

En algunos casos, antes de que se produzca una situación de crisis, los datos pueden ayudar a identificar a los clientes que tienen más probabilidades de suponer un riesgo elevado. Este tipo de estrategia antifraude, junto con la inteligencia artificial y otras tecnologías, puede mejorar el proceso de tramitación de siniestros y sus resultados. Las organizaciones deben adoptar un enfoque de colaboración entre «máquinas y personas», en lugar de considerar el reto como una oposición entre «máquinas contra personas». La digitalización del proceso de reclamaciones no es la solución principal para combatir el fraude; se necesitan dos elementos —la tecnología combinada con la interacción humana— para reducir significativamente las tasas de fraude. Las mejores prácticas descritas en este blog pueden poner fin al fraude oportunista y organizado en las reclamaciones tanto en el Reino Unido como en el resto del mundo.

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Ian Carman, director de servicios de investigación en el Reino Unido de Sedgwick