Éviter qu'une crise ne devienne le paradis des fraudeurs à l'assurance

Il y a une raison pour laquelle les assureurs britanniques investissent au moins200 millions de livres sterlingchaque année pour identifier les fraudes : selonl'Association of British Insurers(ABI), il s'agit désormais du crimele plus signalé en Angleterre et au Pays de Galles. Même si les agences gouvernementales et les assureurs renforcent leurs processus de détection des fraudes et déploient des efforts considérables pour les réduire, les fraudeurs ne montrent aucun signe de relâchement : ils changent simplement de tactique. 

Malgré ces défis, nous savons que la majorité des demandes d'indemnisation sont valides, et ce qui importe aux assurés authentiques, c'est que les demandes suspectes soient rapidement identifiées et traitées. Grâce à des outils et des stratégies de détection des fraudes adaptés, nous pouvons mieux soutenir et protéger les clients authentiques. 

Tendances en matière de fraude au Royaume-Uni

À première vue, certains pourraient se sentir soulagés par la situation actuelle en matière de fraude, car 2022 a vu unebaisse de 19 %du nombre de demandes d'indemnisation frauduleuses découvertes depuis l'année précédente. Cependant, cette statistique seule est trompeuse. Malgré la diminution du nombre de demandes frauduleuses détectées, le comportement des fraudeurs a évolué : ils ne commettent plus de fraudes opportunistes de faible valeur, qui génèrent de faibles rendements (par exemple, des déversements ou la perte d'une montre d'une valeur de mille livres). Ils se livrent désormais à des escroqueries de plus grande envergure. Les implications financières qui en résultent pour les assureurs ne font que renforcer la nécessité de disposer d'enquêteurs suffisamment formés et d'outils de lutte contre la fraude robustes.

Trouver un équilibre

Une stratégie solide de lutte contre la fraude repose sur deux éléments : les ressources humaines et la technologie. L'un ne peut remplir efficacement sa mission sans l'autre. D'une part, les ressources humaines sont nécessaires pour établir une relation de proximité avec le demandeur, faire preuve d'empathie et s'efforcer sincèrement de comprendre sa situation difficile. Alors que les enquêteurs interagissent avec les clients et adoptent une approche centrée sur l'humain, les outils technologiques complètent la seconde partie de la stratégie invisible de lutte contre la fraude. Plutôt que de mener une enquête humaine de plusieurs jours qui ne permet de recueillir qu'une fraction des preuves, les outils utilisent des algorithmes de détection sophistiqués basés sur des données pour évaluer et signaler les risques, de manière beaucoup plus précise et rapide. 

Cette double approche, avec plusieurs niveaux de protection pour combler les lacunes, permet de poursuivre la détection tout en faisant avancer le processus de réclamation.

experts le juste équilibre entre poser des questions sans paraître agressifs ou accusateurs. Cela garantit à chaque demandeur une expérience positive en matière de service à la clientèle et, au final, le sentiment d'être pris en charge. Les enquêteurs doivent aborder chaque cas avec empathie afin d'atténuer les difficultés rencontrées par le demandeur après la crise. 

Exploiter les outils de lutte contre la fraude

La plupart des gens pensent que le principal objectif des outils de lutte contre la fraude est de détecter les fraudes. C'est vrai, dans un petit pourcentage des cas, mais ce que ces outils accomplissent dans les 95 % restants, c'est de permettre aux clients authentiques de bénéficier d'un processus de réclamation aussi fluide et rapide que possible. 

Alors que les fraudeurs recourent à des méthodes de plus en plus sophistiquées pour échapper à la détection, Sedgwick utilise, entre autres outils, l'intelligence artificielle (IA) pour garder une longueur d'avance. Elle identifie pratiquement tous les types de fraude, qu'il s'agisse d'acteurs individuels ou de réseaux sophistiqués, et fournit des explications détaillées et des informations contextuelles exploitables sur les risques de fraude. Elle peut s'avérer très efficace pour examiner les échanges de données.

Pendant que l'enquêteur pose des questions au demandeur et tente de comprendre son sentiment (ce que les données ne peuvent déterminer), les outils font simultanément leur travail en recherchant des preuves de risque étayées par des données qui complètent les conclusions de l'enquêteur, et vice versa. Ilest important que les clients authentiques n'aient pas l'impression d'être interrogés ou soupçonnés d'intention frauduleuse. L'examen minutieux se déroule en arrière-plan, tandis que la technologie analyse les facteurs de risque et vérifie chaque étape de la demande.

Garder une longueur d'avance

Dans certains cas, avant qu'une crise ne survienne, les données peuvent aider à identifier les clients qui sont plus susceptibles de présenter un risque accru. Ce type de stratégie de lutte contre la fraude, associé à l'IA et à d'autres technologies, peut améliorer le processus de traitement des sinistres et ses résultats. Les organisations doivent adopter une approche de partenariat « entre la machine et l'homme », plutôt que de considérer le défi comme un affrontement « entre la machine et l'homme ». La numérisation du processus de traitement des sinistres n'est pas la solution principale pour lutter contre la fraude ; il faut deux éléments - la technologie combinée à l'interaction humaine - pour avoir un impact significatif sur les taux de fraude. Les meilleures pratiques décrites dans ce blog peuvent mettre fin à la fraude opportuniste et organisée au Royaume-Uni et dans le monde entier.

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Ian Carman, directeur, Services d'enquête au Royaume-Uni, Sedgwick