Evitar que uma crise se torne o paraíso dos fraudadores de seguros

Há uma razão pela qual as seguradoras do Reino Unido investem pelo menos£ 200 milhõespor ano para identificar fraudes — atualmente, esse é o crimemais denunciado na Inglaterra e no País de Gales, de acordo com aAssociação Britânica de Seguradoras(ABI). Mesmo com as agências governamentais e seguradoras intensificando seus processos de detecção de fraudes e envidando esforços generalizados para mitigá-las, os fraudadores não mostram sinais de desistência — eles estão apenas mudando suas táticas. 

Apesar desses desafios, sabemos que a maioria dos sinistros é válida, e parte do que importa para os segurados genuínos é que os sinistros suspeitos sejam rapidamente identificados e resolvidos. Com as ferramentas e estratégias certas para detecção de fraudes, podemos oferecer melhor suporte e proteção aos clientes genuínos. 

Tendências de fraude no Reino Unido

À primeira vista, alguns podem se sentir aliviados com o panorama atual da fraude, já que 2022 registrou umaqueda de 19%no número de sinistros fraudulentos descobertos desde o ano anterior. No entanto, essa estatística por si só é enganosa. Apesar da diminuição no volume de sinistros fraudulentos detectados, o comportamento dos fraudadores mudou de fraudes oportunistas de baixo valor e nível de atrito, que geram baixos retornos — derramamentos ou perda de um relógio de mil libras, por exemplo. Agora, eles estão realizando esquemas de maior valor. As implicações financeiras resultantes para as seguradoras apenas solidificam a necessidade de investigadores suficientemente treinados e ferramentas robustas de combate à fraude.

Alcançando um equilíbrio

Uma estratégia sólida de combate à fraude resume-se a duas coisas: pessoas e tecnologia. Uma não pode fazer seu trabalho de forma eficaz sem a outra. Por um lado, as pessoas são necessárias para desenvolver proximidade com o requerente, demonstrar empatia e se esforçar genuinamente para compreender sua situação. À medida que os investigadores interagem com os clientes e oferecem uma abordagem centrada no ser humano, as ferramentas tecnológicas complementam a segunda parte da estratégia invisível de combate à fraude. Em vez de uma investigação humana que leva dias e reúne apenas uma fração dos resultados probatórios, as ferramentas utilizam algoritmos sofisticados de detecção baseados em dados para avaliar e sinalizar riscos — com muito mais precisão e rapidez. 

Essa abordagem dupla, com várias camadas de proteção para preencher lacunas, permite que a detecção continue enquanto o processo de reclamações segue adiante.

Os avaliadores buscam o equilíbrio delicado entre fazer perguntas sem parecer agressivos ou acusatórios. Isso garante que cada requerente tenha uma experiência positiva de atendimento ao cliente e, em última análise, se sinta bem atendido. Os investigadores devem abordar cada caso com empatia para amenizar as dificuldades do requerente após a crise. 

Aproveitando as ferramentas antifraude

A maioria das pessoas pensa que o principal objetivo das ferramentas antifraude é detectar fraudes. Isso é verdade, em uma pequena porcentagem das vezes — no entanto, o que as ferramentas realizam nos outros 95% das vezes é permitir que os clientes genuínos tenham a experiência mais tranquila e rápida possível no processo de reclamações. 

À medida que os fraudadores adotam medidas cada vez mais sofisticadas para evitar a detecção de fraudes, a Sedgwick utiliza, entre outras ferramentas, inteligência artificial (IA) para se manter à frente — identificando praticamente todos os tipos de fraude, desde indivíduos isolados até redes sofisticadas, e fornecendo justificativas detalhadas e informações contextuais úteis sobre os riscos de fraude. Essa ferramenta pode ser muito eficaz na análise da troca de dados.

Enquanto o investigador humano faz perguntas ao requerente e tenta compreender o seu sentimento — algo que os dados não conseguem determinar —, as ferramentas estão simultaneamente a fazer o seu trabalho de encontrar evidências de risco apoiadas em dados que complementam as conclusões do investigador e vice-versa. Éimportante que os clientes genuínos não sintam que estão a ser interrogados ou suspeitos de intenção fraudulenta — o verdadeiro escrutínio ocorre em segundo plano, à medida que a tecnologia analisa os fatores de risco e verifica cada etapa do pedido de indemnização.

Estar sempre um passo à frente

Em alguns casos, antes que uma crise ocorra, os dados podem ajudar a identificar os clientes que apresentam maior risco. Esse tipo de estratégia antifraude, juntamente com a IA e outras tecnologias, pode melhorar o processo de reclamações e seus resultados. As organizações devem adotar uma abordagem de parceria entre “máquinas e humanos”, em vez de encarar o desafio como “máquinas versus humanos”. Digitalizar o processo de sinistros não é a solução principal para combater a fraude; são necessários dois elementos — tecnologia combinada com interação humana — para impactar significativamente as taxas de fraude. As melhores práticas descritas neste blog podem impedir fraudes oportunistas e organizadas no Reino Unido e em todo o mundo.

Saiba mais > Leia ofolhetopara saber mais sobre nosso serviço de reclamações por fraude e marquea Sedgwick Connectioncomo favorita para obter as últimas informações dos líderes do setor em todo o mundo.

Ian Carman, diretor, serviços de investigação do Reino Unido, Sedgwick