Há um motivo pelo qual as seguradoras do Reino Unido investem pelo menos £200milhões por ano para identificar fraudes - atualmente, esse é o crime mais relatado na Inglaterra e no País de Gales, de acordo com a Associação de Seguradoras Britânicas (ABI). Mesmo que as agências governamentais e as seguradoras intensifiquem seus processos de detecção de fraudes e busquem esforços generalizados para mitigá-las, os fraudadores não mostram sinais de desistência - eles estão apenas mudando suas táticas.
Apesar desses desafios, sabemos que a maioria dos sinistros é válida, e parte do que importa para os segurados genuínos é que os sinistros suspeitos sejam rapidamente identificados e resolvidos. Com as ferramentas e estratégias corretas de detecção de fraudes, podemos apoiar e proteger melhor os clientes genuínos.
Tendências de fraude no Reino Unido
À primeira vista, algumas pessoas podem se sentir aliviadas com o cenário atual de fraudes, já que em 2022 houve uma queda de 19% no número de sinistros de seguro fraudulentos descobertos em relação ao ano anterior. No entanto, essa estatística por si só é enganosa. Apesar da redução nos volumes de sinistros fraudulentos detectados, o comportamento dos fraudadores mudou de fraudes oportunistas de baixo valor, em nível de atrito, que produzem baixos retornos - derramamentos ou perda de um relógio de mil libras, por exemplo. Agora eles estão realizando esquemas de maior valor. As implicações financeiras resultantes para as seguradoras apenas solidificam a necessidade de investigadores suficientemente treinados e de ferramentas robustas de combate à fraude.
Alcançando um equilíbrio
Uma estratégia sólida de combate à fraude se resume a duas coisas: humanos e tecnologia. Uma não pode fazer seu trabalho com eficácia sem a outra. Por um lado, os seres humanos são necessários para desenvolver proximidade com o reclamante, demonstrar empatia e se esforçar genuinamente para entender sua situação. À medida que os investigadores interagem com os clientes e oferecem uma abordagem centrada no ser humano, as ferramentas tecnológicas complementam a segunda metade da estratégia invisível de combate à fraude. Em vez de uma investigação entre humanos que dura dias e que reúne apenas uma fração dos resultados probatórios, as ferramentas usam algoritmos sofisticados de detecção baseados em dados para avaliar e sinalizar riscos - com muito mais precisão e rapidez.
Essa abordagem dupla, com várias camadas de proteção para preencher as lacunas, permite que a detecção continue e, ao mesmo tempo, mantém o processo de sinistros em andamento.
Os avaliadores encontram o equilíbrio delicado entre fazer perguntas sem parecer agressivos ou acusadores. Isso garante que cada reclamante tenha uma experiência positiva de atendimento ao cliente e, por fim, sinta-se atendido. Os investigadores devem abordar cada caso com empatia para aliviar as dificuldades do reclamante após a crise.
Aproveitamento de ferramentas antifraude
A maioria das pessoas pensa que o principal objetivo das ferramentas antifraude é detectar fraudes. Isso é verdade, em uma pequena porcentagem do tempo - no entanto, o que as ferramentas realizam nos outros 95% do tempo é permitir que os clientes genuínos tenham a jornada mais tranquila e rápida possível no processo de sinistros.
À medida que os fraudadores tomam medidas mais sofisticadas para evitar a detecção de fraudes, a Sedgwick usa, entre outras ferramentas, a inteligência artificial (IA) para se manter à frente - identificando praticamente todos os tipos de fraude, desde atores individuais até redes sofisticadas de fraudes, e fornecendo raciocínio detalhado e informações de fundo acionáveis para riscos de fraude. Ela pode ser poderosa no exame da troca de dados.
Enquanto o investigador humano faz perguntas ao reclamante e tenta entender seu sentimento - algo que os dados não podem determinar -, as ferramentas estão simultaneamente fazendo seu trabalho de encontrar evidências de risco com base em dados que complementam as descobertas do investigador e vice-versa. É importante que os clientes genuínos não sintam que estão sendo interrogados ou suspeitos de intenção fraudulenta - o verdadeiro escrutínio ocorre em segundo plano, à medida que a tecnologia analisa os fatores de risco e verifica cada etapa do sinistro.
Estar sempre um passo à frente
Em alguns casos, antes da ocorrência de um evento de crise, os dados podem ajudar a identificar os clientes que têm maior probabilidade de representar um risco elevado. Esse tipo de estratégia antifraude, juntamente com a IA e outras tecnologias, pode melhorar o processo e os resultados dos sinistros. As organizações devem adotar uma abordagem de parceria "máquina e humano", em vez de encarar o desafio como "máquina versus humano". A digitalização do processo de sinistros não é a principal solução em termos de combate à fraude; são necessárias duas - tecnologia combinada com interação humana - para impactar significativamente as taxas de fraude. As práticas recomendadas descritas neste blog podem impedir fraudes oportunistas e organizadas em sinistros no Reino Unido e em todo o mundo.
Saiba mais > Leia o folheto para saber mais sobre nosso serviço de sinistros de fraude e marque a Sedgwick connection para obter as informações mais recentes dos líderes do setor em todo o mundo.
Ian Carman, diretor de serviços de investigação do Reino Unido, Sedgwick
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