Éviter qu’une crise ne devienne un paradis pour les fraudeurs à l’assurance

Il y a une raison pour laquelle les assureurs britanniques investissent au moins 200 millions de livres sterling chaque année pour identifier la fraude — c’est maintenant le crime le plus signalé en Angleterre et au Pays de Galles, selon l’Association des assureurs britanniques (ABI). Même si les agences gouvernementales et les assureurs intensifient leurs processus de détection de la fraude et mènent des efforts généralisés pour l’atténuer, les fraudeurs ne montrent aucun signe de relâchement — ils ne font que changer de tactique. 

Malgré ces défis, nous savons que la majorité des réclamations sont valides, et ce qui importe aux véritables assurés, c’est que les réclamations suspectes soient rapidement identifiées et traitées. Avec les bons outils et stratégies de détection de fraude, nous pouvons mieux soutenir et protéger les clients authentiques. 

Tendances de la fraude au Royaume-Uni

En apparence, certains peuvent se sentir soulagés par le paysage actuel de la fraude, puisque 2022 a vu une baisse de 19% du nombre de réclamations frauduleuses d’assurance découvertes depuis l’année précédente. Cependant, cette statistique seule est trompeuse. Malgré la diminution des volumes de réclamations frauduleuses détectées, le comportement des fraudeurs a évolué d’une fraude opportuniste de faible valeur, de niveau attrition, qui produit de faibles rendements — des déversements ou la perte d’une montre de mille livres, par exemple. Ils mènent maintenant des plans à plus grande valeur. Les implications financières qui en résultent pour les assureurs ne font que renforcer le besoin d’enquêteurs suffisamment formés et d’outils solides de lutte contre la fraude en place.

Trouver un équilibre

Une stratégie solide de lutte contre la fraude se résume à deux choses : les humains et la technologie. L’un ne peut pas faire son travail efficacement sans l’autre. D’un côté, les humains sont nécessaires pour développer une proximité avec le prétendant, faire preuve d’empathie et s’efforcer sincèrement de comprendre sa situation. Alors que les enquêteurs interagissent avec les clients et adoptent une approche centrée sur l’humain, les outils technologiques complètent la seconde moitié de la stratégie invisible de lutte contre la fraude. Plutôt qu’une enquête humain à humain qui dure plusieurs jours et ne recueille qu’une fraction des résultats probatoires, les outils utilisent des algorithmes sophistiqués de détection basés sur des données pour évaluer et signaler les risques — beaucoup plus précisément et rapidement. 

Cette double approche, avec plusieurs couches de protection pour combler les solutions temporaires, permet de poursuivre la détection tout en maintenant le processus de réclamation en cours.

Les experts trouvent un équilibre délicat entre poser des questions sans paraître agressifs ou accusateurs. Cela garantit que chaque demandeur bénéficie d’une expérience positive en service à la clientèle et se sente ultimement pris en charge. Les enquêteurs doivent aborder chaque dossier avec empathie afin d’atténuer les difficultés du demandeur après la crise. 

Mise à profit des outils de lutte contre la fraude

La plupart des gens pensent que le but principal des outils de lutte contre la fraude est de détecter la fraude. C’est vrai, un faible pourcentage du temps — cependant, ce que les outils accomplissent dans les 95% restants du temps, c’est permettre aux vrais clients d’avoir le parcours le plus fluide et le plus rapide possible dans le processus de réclamation. 

Alors que les fraudeurs prennent des mesures plus sophistiquées pour éviter la détection de fraude, Sedgwick utilise, entre autres outils, l’intelligence artificielle (IA) pour garder une longueur d’avance — identifiant pratiquement tous les types de fraude, des acteurs individuels aux réseaux de fraude sophistiqués, et fournissant des raisonnements détaillés ainsi que des informations de fond exploitables pour les risques de fraude. Il peut être puissant pour examiner l’échange de données.

Alors que l’enquêteur humain pose des questions au demandeur et tente de comprendre son sentiment — ce que les données ne peuvent pas déterminer — les outils accomplissent simultanément leur travail pour trouver des preuves de risque fondées sur les données qui complètent les conclusions de l’enquêteur, et vice versa. Il est important que les clients authentiques ne se sentent pas interrogés ou soupçonnés d’intention frauduleuse — la véritable surveillance se fait en arrière-plan, alors que la technologie analyse les facteurs de risque et vérifie chaque étape de la réclamation.

Garder une longueur d’avance

Dans certains cas, avant qu’un événement de crise ne survienne, les données peuvent aider à identifier les clients qui sont plus susceptibles de présenter un risque accru. Ce type de stratégie de lutte contre la fraude, combinée à l’IA et à d’autres technologies, peut améliorer le processus de réclamation et les résultats. Les organisations doivent adopter une approche de partenariat « machine et humain », plutôt que de voir le défi comme « machine contre humain ». Numériser le processus de réclamation n’est pas la solution principale pour lutter contre la fraude; Il en faut deux — la technologie combinée à l’interaction humaine — pour avoir un impact significatif sur les taux de fraude. Les meilleures pratiques présentées dans ce blogue peuvent stopper la fraude opportuniste et organisée aux réclamations au Royaume-Uni et dans le monde.

Apprenez-en plus > lisez le dépliant pour en savoir plus sur notre service de réclamations pour fraude et ajoutez en favori Sedgwick Connection pour les dernières informations de leaders de l’industrie à travers le monde.

Ian Carman, directeur, services d’enquête au Royaume-Uni, Sedgwick