Evitar que uma crise seja o paraíso dos fraudadores de seguros

Há uma razão pela qual as seguradoras do Reino Unido investem pelo menos200 milhões de libraspor ano para identificar fraudes — atualmente, esse é o crimemais relatado na Inglaterra e no País de Gales, de acordo com aAssociação Britânica de Seguradoras(ABI). Mesmo com as agências governamentais e as seguradoras intensificando os seus processos de deteção de fraudes e envidando esforços generalizados para mitigá-las, os fraudadores não mostram sinais de desistência — eles apenas estão a mudar as suas táticas. 

Apesar destes desafios, sabemos que a maioria dos pedidos de indemnização é válida, e parte do que importa para os segurados genuínos é que os pedidos suspeitos sejam rapidamente identificados e tratados. Com as ferramentas e estratégias certas para detetar fraudes, podemos apoiar e proteger melhor os clientes genuínos. 

Tendências de fraude no Reino Unido

À primeira vista, alguns podem sentir-se aliviados com o panorama atual das fraudes, já que 2022 registou umaqueda de 19%no número de reclamações fraudulentas de seguros descobertas desde o ano anterior. No entanto, essa estatística por si só é enganosa. Apesar da diminuição no volume de reclamações fraudulentas detetadas, o comportamento dos fraudadores mudou de fraudes oportunistas de baixo valor e nível de atrito, que produzem baixos retornos — derramamentos ou perda de um relógio de mil libras, por exemplo. Agora, eles estão a realizar esquemas de maior valor. As implicações financeiras resultantes para as seguradoras apenas solidificam a necessidade de investigadores suficientemente treinados e ferramentas robustas de combate à fraude.

Alcançar um equilíbrio

Uma estratégia sólida de combate à fraude resume-se a duas coisas: pessoas e tecnologia. Uma não pode fazer o seu trabalho de forma eficaz sem a outra. Por um lado, as pessoas são necessárias para desenvolver proximidade com o requerente, demonstrar empatia e esforçar-se genuinamente para compreender a sua situação. À medida que os investigadores interagem com os clientes e oferecem uma abordagem centrada no ser humano, as ferramentas tecnológicas complementam a segunda parte da estratégia invisível de combate à fraude. Em vez de uma investigação humana que leva dias e reúne apenas uma fração dos resultados probatórios, as ferramentas utilizam algoritmos sofisticados de deteção baseados em dados para avaliar e sinalizar riscos — com muito mais precisão e rapidez. 

Essa abordagem dupla, com várias camadas de proteção para preencher lacunas, permite que a detecção continue enquanto o processo de reclamações segue em frente.

Os avaliadores estabelecem um equilíbrio delicado entre fazer perguntas sem parecer agressivos ou acusatórios. Isso garante que cada requerente tenha uma experiência positiva de atendimento ao cliente e, em última análise, sinta-se bem atendido. Os investigadores devem abordar cada caso com empatia para amenizar as dificuldades do requerente após a crise. 

Aproveitando as ferramentas antifraude

A maioria das pessoas pensa que o principal objetivo das ferramentas antifraude é detectar fraudes. Isso é verdade, numa pequena percentagem das vezes — no entanto, o que as ferramentas realizam nos restantes 95% das vezes é permitir que os clientes genuínos tenham a experiência mais tranquila e rápida possível no processo de reclamação. 

À medida que os fraudadores adotam medidas cada vez mais sofisticadas para evitar a deteção de fraudes, a Sedgwick utiliza, entre outras ferramentas, inteligência artificial (IA) para se manter à frente — identificando praticamente todos os tipos de fraude, desde indivíduos isolados até redes sofisticadas, e fornecendo raciocínios detalhados e informações contextuais úteis sobre os riscos de fraude. Essa ferramenta pode ser poderosa na análise da troca de dados.

Enquanto o investigador humano faz perguntas ao requerente e tenta compreender o seu sentimento — algo que os dados não podem determinar —, as ferramentas estão simultaneamente a fazer o seu trabalho de encontrar evidências de risco apoiadas em dados que complementam as conclusões do investigador e vice-versa. Éimportante que os clientes genuínos não sintam que estão a ser interrogados ou suspeitos de intenção fraudulenta — o verdadeiro escrutínio ocorre em segundo plano, à medida que a tecnologia analisa os fatores de risco e verifica cada etapa do pedido de indemnização.

Estar sempre um passo à frente

Em alguns casos, antes que uma crise ocorra, os dados podem ajudar a identificar os clientes que apresentam maior risco. Esse tipo de estratégia antifraude, juntamente com IA e outras tecnologias, pode melhorar o processo de reclamações e os resultados. As organizações devem adotar uma abordagem de parceria entre «máquinas e humanos», em vez de encarar o desafio como «máquinas versus humanos». Digitalizar o processo de reclamações não é a solução principal para combater a fraude; são necessários dois fatores — tecnologia combinada com interação humana — para impactar significativamente as taxas de fraude. As melhores práticas descritas neste blog podem impedir fraudes oportunistas e organizadas no Reino Unido e em todo o mundo.

Saiba mais > leia ofolhetopara saber mais sobre o nosso serviço de reclamações por fraude e marquea Sedgwick Connectioncomo favorito para obter as últimas informações dos líderes do setor em todo o mundo.

Ian Carman, diretor, serviços de investigação do Reino Unido, Sedgwick