Independientemente de la seriedad con que una empresa se tome la seguridad en el lugar de trabajo, de vez en cuando se producen accidentes y lesiones. Cuando se producen lesiones complejas, los empleados lesionados suelen necesitar el apoyo de alguien que les explique los procedimientos médicos, les ayude a elaborar planes de tratamiento personalizados y les guíe durante la recuperación. Al mismo tiempo, las empresas suelen necesitar un recurso externo que controle la calidad del proceso de reclamación y garantice que el empleado recibe la atención médica adecuada.
El reto consiste en encontrar a alguien cualificado que actúe como recurso útil y firme defensor tanto de los empleados como de los empresarios. Como solución a este reto, muchas empresas han recurrido a las enfermeras gestoras de casos.
En un reciente seminario web que presenté en relación con Captive Resources respondimos a preguntas habituales sobre el tema. Siga leyendo en Leer más.
¿Qué es una enfermera gestora de casos?
Cuando se trata de reclamaciones de indemnización por accidentes de trabajo, las enfermeras gestoras de casos se encargan de supervisar la atención médica de los empleados lesionados, reduciendo al mismo tiempo el coste total del riesgo para las empresas. La gestión de casos por enfermeros incluye varios componentes clave, como:
- Iniciar el contacto con la fuente de remisión, el trabajador lesionado, el proveedor y el empleador (si lo aprueba el perito).
- Revisión del historial médico del trabajador accidentado
- Desarrollar un plan de gestión de casos con objetivos y barreras claramente definidos.
- Abordar los obstáculos con las partes apropiadas
- Coordinar y agilizar los tratamientos y procedimientos médicos
- Localizar la mejor atención médica y los mejores médicos para tratar la lesión
- Garantizar la reincorporación segura al trabajo de los empleados lesionados
- Obtención de la mejoría médica máxima (MMI)
- Reclamación de cierre
¿Cómo pueden las enfermeras gestoras de casos influir en los siniestros y reducir los costes?
Como defensor de los trabajadores lesionados, el trabajo de una enfermera gestora de casos consiste en asegurarse de que los pacientes reciban planes de tratamiento adaptados a su estado de salud y a su historial médico. Proporcionar este nivel de atención personalizada garantiza que los trabajadores reciban el tratamiento adecuado y que las empresas no tengan que pagar por cuidados médicos innecesarios. Para lograrlo, las enfermeras gestoras de casos se encargan de funciones como:
- Identificación de afecciones o tratamientos no relacionados
- Evitar tratamientos innecesarios, procedimientos de diagnóstico, formación profesional, etc.
- Coordinar los servicios médicos para maximizar los tratamientos
- Negociar reducciones de tarifas
- Reducción de las indemnizaciones mediante la obtención de autorizaciones de trabajo con restricciones laborales claramente definidas o autorizaciones de servicio completo.
- Reducción de los honorarios de gestión de casos garantizando el nivel correcto de gestión de casos para cada reclamación específica.
¿Cuándo es el momento adecuado para contratar a una enfermera gestora de casos?
Para muchas lesiones, el mejor momento para contratar a una enfermera gestora es lo antes posible. Según las cifras del gráfico siguiente, los casos en los que las empresas contrataron a una enfermera gestora de inmediato supusieron un 165% menos de costes que cuando la empresa esperó un mes o más. Sí, puede que ahora tenga que pagar un poco por la enfermera, pero si el expediente se cierra antes que después, habrá recuperado ese dinero.
¿Qué tipo de casos necesitan un enfermero gestor?
Por desgracia, no hay una respuesta única y sencilla a esta pregunta, aunque existen modelos para automatizar el proceso (hablaremos de ello más adelante). Aun así, estos signos pueden ayudarle a identificar cuándo debe recurrir a una enfermera gestora de casos:
- Expectativa de pérdida de tiempo
- Circunstancias sospechosas del siniestro
- Cuando el empleado tiene afecciones médicas adicionales (es decir, comorbilidades)
- Derivaciones de especialistas
- Casos con lesiones complejas
- Casos con múltiples lesiones o proveedores
- Cuestiones específicas de los siniestros, como tiempos de recuperación inesperados, despido de empleados, etc.
- Proveedores o demandantes difíciles que repercuten en la reincorporación al trabajo (RTW) o el MMI.
- Solicitudes específicas del empleador
- Siniestros catastróficos
Sin lugar a dudas, una persona con problemas catastróficos y complejos -como alguien que no está sano de entrada y encima tiene una lesión- necesita sin duda una enfermera gestora de casos. En estos casos, pueden surgir muchos problemas. Necesitas a alguien que les ayude a navegar.
¿Cómo suelen asignarse las enfermeras gestoras de casos?
Las enfermeras gestoras de casos pueden intervenir de tres formas principales en la gestión de una reclamación de indemnización por accidente laboral.
Nº 1: Abogacía
Los peritos de seguros suelen recomendar la contratación de una enfermera gestora de casos para ayudar a gestionar los casos más complicados. La defensa de los peritos es el método tradicional para incorporar enfermeras gestoras de casos.
Nº 2: Consulta clínica/triaje enfermero
Este método implica servicios de triaje de enfermería. En estos casos, una enfermera de triaje que responde a una lesión laboral identifica que la situación justifica la intervención de un gestor de casos.
Nº 3: Análisis predictivo
Este método ha crecido en los últimos años a medida que la tecnología nos permite analizar conjuntos de datos masivos para identificar tendencias comunes. Empresas como Sedgwick utilizan análisis predictivos para identificar los siniestros que podrían beneficiarse de la asignación de una enfermera gestora de casos en función de factores como:
- La edad del paciente
- El diagnóstico específico del paciente
- La localización del incidente (las distintas regiones tienen mayores probabilidades de demandas).
- La presencia de cualquier comorbilidad que pudiera complicar el caso
Este blog ha sido adaptado del original publicado por Captive Resources el 17 de septiembre de 2020, y compartido con permiso.