Lo que las empresas deben saber sobre los gestores de casos de enfermería

Independientemente de la seriedad con la que una empresa se tome la seguridad en el lugar de trabajo, es inevitable que se produzcan accidentes y lesiones de vez en cuando. Cuando se producen lesiones complejas, los empleados lesionados suelen necesitar el apoyo de alguien que les explique los procedimientos médicos, les ayude a desarrollar planes de tratamiento personalizados y les guíe durante la recuperación. Al mismo tiempo, las empresas suelen necesitar un recurso externo que controle la calidad del proceso de reclamación y garantice que el empleado recibe la atención médica adecuada.

El reto consiste en encontrar a alguien cualificado que actúe como recurso útil y defensor incondicional tanto de los empleados como de los empleadores. Como solución a este reto, muchas empresas han recurrido a enfermeras gestoras de casos.

En un seminario web reciente que presenté en relación conCaptive Resources, respondimos preguntas frecuentes sobre el tema. Siga leyendo para obtener más información.

¿Qué es un enfermero gestor de casos?

En lo que respecta a las reclamaciones de indemnización por accidentes laborales, los gestores de casos de enfermería se encargan de supervisar la atención médica de los empleados lesionados, al tiempo que reducen el coste total del riesgo para los empleadores. La gestión de casos de enfermería incluye varios componentes clave, como:

• Iniciar contacto con la fuente de referencia, el trabajador lesionado, el proveedor y el empleador (si lo aprueba el ajustador).
• Revisar los registros médicos del trabajador lesionado.
• Desarrollar un plan de gestión de casos con objetivos y obstáculos claramente definidos.
• Abordar las barreras con las partes adecuadas.
• Coordinar y agilizar los tratamientos y procedimientos médicos.
• Encontrar la mejor atención médica y los mejores médicos para tratar la lesión.
• Garantizar que los empleados lesionados puedan volver al trabajo de forma segura.
• Obtención de la mejoría médica máxima (MMI)
• Reclamación de cierre por postura

¿Cómo pueden influir los gestores de casos de enfermería en las reclamaciones y reducir los costes?

Como defensora de los trabajadores lesionados, el trabajo de una enfermera gestora de casos consiste en garantizar que los pacientes reciban planes de tratamiento adaptados a la condición específica y al historial médico de cada individuo. Proporcionar este nivel de atención personalizada garantiza que los trabajadores reciban el tratamiento adecuado y que las empresas no tengan que pagar por atención médica superflua. Para lograrlo, las enfermeras gestoras de casos se encargan de funciones como:

1. Identificación de afecciones o tratamientos no relacionados
2. Evitar tratamientos innecesarios, procedimientos diagnósticos, formación profesional, etc.
3. Coordinación de los servicios médicos para maximizar los tratamientos.
4. Negociación de reducciones de tarifas
5. Reducir los pagos de indemnización mediante la obtención de permisos para trabajar con restricciones laborales claramente definidas o permisos para trabajar a tiempo completo.
6. Reducir los honorarios de gestión de casos garantizando el nivel adecuado de gestión para cada reclamación específica.

¿Cuándo es el momento adecuado para recurrir a un enfermero gestor de casos?

En muchos casos de lesiones, lo mejor es contratar a una enfermera gestora de casos lo antes posible. Según las cifras del gráfico siguiente, cuando las empresas contrataron a una gestora de casos de inmediato, los costes se redujeron en un 165 % en comparación con los casos en los que la empresa esperó un mes o más. Sí, es posible que ahora tenga que pagar un poco por la enfermera, pero si el caso se cierra antes en lugar de después, habrá recuperado ese dinero.

¿Qué tipos de casos requieren un enfermero gestor de casos?

Desafortunadamente, no hay una respuesta única y sencilla a esta pregunta, aunque existen modelos para automatizar el proceso (más adelante hablaremos de ello). Aun así, estas señales pueden ayudarle a identificar cuándo es necesario recurrir a una enfermera gestora de casos:

• Expectativa de tiempo perdido
• Circunstancias sospechosas con la reclamación
• Cuando el empleado tiene afecciones médicas adicionales (es decir, comorbilidades)
• Derivaciones a especialistas
• Casos con lesiones complejas
• Casos con múltiples lesiones o proveedores
• Cuestiones específicas relacionadas con reclamaciones, como tiempos de recuperación inesperados, despido de empleados, etc.
• Proveedores o reclamantes difíciles que afectan al regreso al trabajo (RTW) o al MMI
• Solicitudes específicas del empleador
• Reclamaciones catastróficas

Sin duda alguna, una persona con problemas catastróficos y complejos, como alguien que ya de por sí no goza de buena salud y además sufre una lesión, necesita sin duda alguna un enfermero gestor de casos. En estos casos, pueden surgir muchos problemas potenciales. Se necesita a alguien que les ayude a orientarse.

¿Cómo se asignan normalmente los enfermeros gestores de casos?

Hay tres formas principales en las que se recurre a los enfermeros gestores de casos para gestionar una reclamación de indemnización laboral.

N.º 1: Defensa

Los ajustadores de seguros suelen recomendar contar con una enfermera gestora de casos para ayudar a manejar los casos más complicados. La defensa del ajustador es el método tradicional para contar con enfermeras gestoras de casos.

N.º 2: Consulta clínica/triaje de enfermería

Este método implica servicios de triaje por parte del personal de enfermería. En estos casos, una enfermera de triaje que responde a una lesión en el lugar de trabajo identifica que la situación justifica la intervención de un gestor de casos.

N.º 3: Análisis predictivo

Este método ha crecido en los últimos años, ya que la tecnología nos permite analizar conjuntos de datos masivos para identificar tendencias comunes. Empresas como Sedgwick utilizan el análisis predictivo para identificar reclamaciones que podrían beneficiarse de la asignación de un enfermero gestor de casos basándose en factores como:

• La edad del paciente
• El diagnóstico específico del paciente
• La ubicación del incidente (algunas regiones tienen mayor probabilidad de demandas judiciales).
• La presencia de cualquier comorbilidad que pudiera complicar el caso.

Este blog ha sido adaptado deloriginalpublicado por Captive Resources el 17 de septiembre de 2020 y compartido con permiso.