Peu importe le sérieux avec lequel une entreprise prend la sécurité au travail, les accidents et les blessures sont inévitables de temps en temps. Lorsque des blessures complexes surviennent, les employés blessés ont souvent besoin du soutien de quelqu’un pour expliquer les procédures médicales, aider à élaborer des plans de traitement personnalisés et les guider tout au long de leur rétablissement. Dans le même temps, les entreprises ont souvent besoin d’une ressource externe pour assurer le contrôle de la qualité du processus de réclamation et s’assurer que l’employé reçoit des soins médicaux appropriés.
Le défi consiste à trouver quelqu’un qualifié pour agir en tant que ressource utile et défenseur inébranlable des employés et des employeurs. Pour trouver une solution à ce défi, de nombreuses entreprises se sont tournées vers des infirmières gestionnaires de cas.
Dans un récent webinaire que j’ai présenté en relation avec Captive Resources, nous avons répondu à des questions courantes sur le sujet. Lisez la suite pour en savoir plus.
Qu’est-ce qu’une infirmière gestionnaire de cas ?
En ce qui concerne les demandes d’indemnisation des accidents du travail, les infirmières gestionnaires de cas sont chargées de superviser les soins médicaux des employés blessés tout en réduisant le coût total du risque pour les employeurs. La gestion de cas des infirmières comprend plusieurs éléments clés tels que :
- Établir un contact avec la source d’aiguillage, le travailleur blessé, le fournisseur et l’employeur (s’il est approuvé par l’expert en sinistres)
- Examen des dossiers médicaux du travailleur blessé
- Élaborer un plan de gestion de cas avec des objectifs et des obstacles clairement définis
- Éliminer les obstacles avec les parties appropriées
- Coordonner et accélérer les traitements et les procédures médicaux
- Trouver les meilleurs soins médicaux et les meilleurs médecins pour traiter la blessure
- Veiller à ce que les employés blessés puissent retourner au travail en toute sécurité
- Obtention d’une amélioration médicale maximale (MMI)
- Réclamation de clôture
Comment les infirmières gestionnaires de cas peuvent-elles influer sur les demandes de règlement et réduire les coûts ?
En tant que défenseur des travailleurs blessés, c’est le travail d’une infirmière gestionnaire de cas de s’assurer que les patients reçoivent des plans de traitement adaptés à l’état et aux antécédents médicaux spécifiques de chaque individu. Fournir ce niveau de soins de haute touche garantit que les travailleurs obtiennent le bon traitement pour eux et que les entreprises n’ont pas à payer pour des soins médicaux étrangers. Pour ce faire, les infirmières gestionnaires de cas s’occupent de fonctions telles que :
- Identifier les affections ou les traitements non liés
- Éviter les traitements inutiles, les procédures de diagnostic, la formation professionnelle, etc.
- Coordonner les services médicaux pour maximiser les traitements
- Négociation des réductions tarifaires
- Réduire les indemnités versées en obtenant des libérations à l’extérieur avec des restrictions de travail clairement définies ou des libérations intégrales de service
- Réduire les frais de gestion de cas en assurant le bon niveau de gestion de cas pour chaque revendication particulière
Quel est le bon moment pour faire appel à une infirmière gestionnaire de cas ?
Le meilleur moment pour faire appel à une infirmière gestionnaire de cas est le plus tôt possible pour de nombreuses blessures. D’après les chiffres du graphique ci-dessous, les cas où les entreprises ont immédiatement fait appel à un gestionnaire de cas ont entraîné des coûts 165 % inférieurs à ceux où l’entreprise attendait un mois ou plus. Oui, vous payez peut-être un peu pour l’infirmière maintenant, mais si le dossier est fermé plus tôt plutôt que plus tard, vous avez remboursé cet argent.
Quels types de cas nécessitent une infirmière gestionnaire de cas ?
Malheureusement, il n’y a pas une seule réponse simple à cette question, bien qu’il existe des modèles pour automatiser le processus (plus à ce sujet dans un peu). Néanmoins, ces signes peuvent vous aider à déterminer quand faire appel à une infirmière gestionnaire de cas :
- Attente de temps perdu
- Circonstances suspectes avec la réclamation
- Lorsque l’employé a d’autres problèmes de santé (c.-à-d. des comorbidités)
- Références de spécialistes
- Cas de blessures complexes
- Cas avec des blessures multiples ou des fournisseurs
- Les questions liées aux revendications particulières comme les délais de recouvrement imprévus, le congédiement d’un employé, etc.
- Fournisseurs ou prestataires difficiles qui ont une incidence sur le retour au travail (RTW) ou MMI
- Demandes propres à l’employeur
- Sinistres catastrophiques
Haut la main, une personne qui a des problèmes catastrophiques et complexes — comme quelqu’un qui n’est pas en bonne santé au départ et qui a une blessure en plus de cela — a certainement besoin d’une infirmière gestionnaire de cas. Dans ces cas, il y a beaucoup de problèmes potentiels qui peuvent survenir. Vous avez besoin de quelqu’un pour les aider à naviguer.
Comment les infirmières gestionnaires de cas sont-ils habituellement affectés ?
Il y a trois façons principales dont les infirmières gestionnaires de cas sont amenées à gérer une demande d’indemnisation des accidents du travail.
No 1 : Plaidoyer
Les experts en sinistres recommandent souvent de faire appel à une infirmière gestionnaire de cas pour l’aider à gérer les cas plus compliqués. La défense des experts en sinistres est la méthode traditionnelle pour faire appel à des infirmières gestionnaires de cas.
No 2 : Consultation clinique/triage des infirmières
Cette méthode fait appel à des services de triage infirmiers. Dans ces cas, une infirmière de triage qui intervient à la suite d’une blessure en milieu de travail indique que la situation justifie la mise en cause d’un gestionnaire de cas.
No 3 : Analyse prédictive
Cette méthode s’est développée ces dernières années, car la technologie nous permet d’analyser des ensembles de données massifs pour identifier les tendances communes. Des entreprises comme Sedgwick utilisent l’analyse prédictive pour identifier les réclamations qui pourraient bénéficier de l’affectation d’un gestionnaire de cas infirmier en fonction de facteurs tels que :
- L’âge du patient
- Le patient' diagnostic spécifique de s
- L’emplacement de l’incident (différentes régions ont des probabilités plus élevées de poursuites judiciaires)
- La présence de toute comorbidité qui pourrait compliquer le cas
Ce blog a été adapté de l’original publié par Captive Resources le 17 septembre 2020 et partagé avec permission.