Ce que les entreprises doivent savoir sur les gestionnaires de cas infirmiers

Peu importe à quel point une entreprise prend au sérieux la sécurité au travail, les accidents et blessures peuvent survenir de temps en temps. Lorsque des blessures complexes surviennent, les employés blessés ont souvent besoin de l’aide de quelqu’un pour expliquer les procédures médicales, élaborer des plans de traitement personnalisés et les guider dans leur rétablissement. En même temps, les entreprises ont souvent besoin d’une ressource externe pour assurer le contrôle qualité du processus de réclamation et s’assurer que l’employé reçoit des soins médicaux appropriés.

Le défi est de trouver quelqu’un de qualifié pour agir comme une ressource utile et un défenseur indéfectible des employés et des employeurs. Pour répondre à ce défi, de nombreuses entreprises se sont tournées vers des gestionnaires de cas infirmiers.

Lors d’un récent webinaire que j’ai présenté en lien avec Captive Resources, nous avons répondu aux questions courantes sur le sujet. Lisez la suite pour en savoir plus.

Qu’est-ce qu’un gestionnaire de cas infirmier?

En ce qui concerne les réclamations d’indemnisation des travailleurs, les gestionnaires de cas infirmiers sont chargés de superviser les soins médicaux des employés blessés tout en réduisant le coût total du risque pour les employeurs. La gestion de cas infirmier comprend plusieurs éléments clés tels que :

• Initiation du contact avec la source de référence, le travailleur blessé, le fournisseur et l’employeur (si approuvé par l’expert en sinistres)
• Examen des dossiers médicaux du travailleur blessé
• Élaborer un plan de gestion de cas avec des objectifs et des obstacles clairement définis
• Aborder les obstacles avec les parties concernées
• Coordination et accélération des traitements et procédures médicales
• Trouver les meilleurs soins médicaux et les meilleurs médecins pour traiter la blessure
• S’assurer que les employés blessés puissent retourner au travail en toute sécurité
• Obtenir une amélioration médicale maximale (IMM)
• Prétention de mise en position de clôture

Comment les gestionnaires de cas infirmiers peuvent-ils influencer les réclamations et réduire les coûts?

En tant que défenseur des travailleurs blessés, c’est le rôle d’un gestionnaire de cas infirmier de s’assurer que les patients reçoivent des plans de traitement adaptés à l’état de santé et à l’historique médical de chaque individu. Offrir ce niveau de soins à haute portée garantit que les travailleurs reçoivent le bon traitement pour eux et que les entreprises n’ont pas à payer pour des soins médicaux superflus. Pour y parvenir, les gestionnaires de cas infirmiers gèrent des fonctions telles que :

1. Identification des conditions ou traitements non liés
2. Éviter les traitements inutiles, les procédures diagnostiques, la formation professionnelle, etc.
3. Coordination des services médicaux pour maximiser les traitements
4. Négociation des réductions tarifaires
5. Réduire les paiements d’indemnité en obtenant des libérations de travail avec des restrictions de travail clairement définies ou des libérations complètes de service
6. Réduire les frais de gestion de dossier en assurant le bon niveau de gestion de dossier pour chaque réclamation spécifique

Quel est le bon moment pour faire appel à une infirmière gestionnaire de cas?

Le meilleur moment pour faire appel à une infirmière gestionnaire de cas est le plus tôt possible pour plusieurs blessures. Selon les chiffres du graphique ci-dessous, les cas où les entreprises ont fait appel à un gestionnaire de cas immédiatement ont entraîné des coûts 165% moins élevés que lorsqu’elles attendaient un mois ou plus. Oui, vous pourriez payer un peu pour l’infirmière maintenant, mais si le dossier est fermé plus tôt qu’un plus tard, vous avez récupéré cet argent.

Quels types de cas nécessitent un gestionnaire de cas infirmier?

Malheureusement, il n’y a pas de réponse unique et simple à cette question, bien qu’il existe des modèles pour automatiser le processus (j’y reviendrai plus tard). Cela dit, ces signes peuvent vous aider à déterminer quand faire appel à un gestionnaire de cas infirmier :

• Attente du temps perdu
• Circonstances suspectes avec la réclamation
• Lorsque l’employé a des conditions médicales supplémentaires (par exemple, des comorbidités)
• Références de spécialistes
• Cas avec blessures complexes
• Cas impliquant plusieurs blessures ou prestataires
• Problèmes spécifiques de réclamation comme des délais de récupération imprévus, le licenciement d’un employé, etc.
• Fournisseurs ou demandeurs difficiles qui affectent le retour au travail (RTW) ou MMI
• Demandes spécifiques à l’employeur
• Réclamations catastrophiques

Sans aucun doute, une personne avec des problèmes catastrophiques et complexes — comme quelqu’un qui n’est pas en santé au départ et qui a une blessure en plus — a définitivement besoin d’un gestionnaire de cas infirmier. Dans ces cas-là, de nombreux problèmes potentiels peuvent survenir. Tu as besoin de quelqu’un pour les aider à naviguer.

Comment les gestionnaires de cas infirmiers sont-ils généralement affectés?

Il existe trois principales façons dont les gestionnaires de cas infirmiers sont appelés à gérer une réclamation d’indemnisation des travailleurs.

No 1 : Plaidoyer

Les experts en sinistres recommandent souvent d’engager un gestionnaire de cas infirmier pour aider à gérer des cas plus complexes. La défense des experts en sinistres est la méthode traditionnelle pour faire appel à des gestionnaires de cas infirmiers.

No 2 : Consultation clinique/triage infirmier

Cette méthode implique des services de triage infirmier. Dans ces cas, une infirmière de triage qui répond à une blessure au travail identifie que la situation justifie la présence d’un gestionnaire de cas.

No 3 : Analytique prédictive

Cette méthode s’est développée ces dernières années grâce à la technologie qui nous permet d’analyser d’énormes ensembles de données pour identifier des tendances communes. Des entreprises comme Sedgwick utilisent l’analytique prédictive pour identifier les réclamations qui pourraient bénéficier de l’attribution d’un gestionnaire de cas infirmier, en fonction de facteurs tels que :

• L’âge du patient
• Le diagnostic spécifique du patient
• Le lieu de l’incident (différentes régions ont des risques plus élevés de poursuites)
• La présence de comorbidités pouvant compliquer l’affaire

Ce blogue a été adapté de l’original publié par Captive Resources le 17 septembre 2020 et partagé avec permission.