Independentemente da seriedade com que uma empresa leva a segurança no local de trabalho, é natural que ocorram acidentes e lesões de vez em quando. Quando ocorrem lesões complexas, os empregados lesionados precisam frequentemente do apoio de alguém que explique os procedimentos médicos, ajude a desenvolver planos de tratamento personalizados e os oriente durante a recuperação. Ao mesmo tempo, as empresas precisam frequentemente de um recurso externo para fornecer controlo de qualidade sobre o processo de sinistros e garantir que o empregado está a receber cuidados médicos adequados.
O desafio é encontrar alguém qualificado para atuar como um recurso útil e um defensor firme tanto para os empregados como para os empregadores. Como solução para este desafio, muitas empresas recorreram a enfermeiros gestores de casos.
Num webinar recente que apresentei em colaboração com a Captive Resources, respondemos a perguntas comuns sobre este tema. Continue a ler para saber mais.
O que é um enfermeiro gestor de casos?
No que diz respeito aos pedidos de indemnização dos trabalhadores, os enfermeiros gestores de casos estão encarregados de supervisionar os cuidados médicos dos trabalhadores feridos, reduzindo simultaneamente o custo total do risco para as entidades patronais. A gestão de casos por enfermeiros inclui vários componentes-chave, tais como
- Iniciar o contacto com a fonte de referência, o trabalhador acidentado, o prestador de serviços e o empregador (se aprovado pelo regulador)
- Análise dos registos médicos do trabalhador acidentado
- Desenvolver um plano de gestão de casos com objectivos e obstáculos claramente definidos
- Abordagem dos obstáculos com as partes adequadas
- Coordenar e acelerar o tratamento e os procedimentos médicos
- Localização dos melhores cuidados médicos e dos melhores médicos para tratar a lesão
- Garantir que os trabalhadores acidentados possam regressar ao trabalho em segurança
- Obtenção da melhoria médica máxima (MMI)
- Reivindicação de encerramento
Como é que os enfermeiros gestores de casos podem ter impacto nos pedidos de indemnização e reduzir os custos?
Como defensor dos trabalhadores acidentados, a função de um enfermeiro gestor de casos é garantir que os pacientes recebem planos de tratamento adaptados à condição específica e ao historial médico de cada indivíduo. A prestação deste nível de cuidados de alta qualidade garante que os trabalhadores recebem o tratamento correto e que as empresas não têm de pagar por cuidados médicos estranhos. Para o efeito, os enfermeiros gestores de casos tratam de funções como:
- Identificação de doenças ou tratamentos não relacionados
- Evitar tratamentos desnecessários, procedimentos de diagnóstico, formação profissional, etc.
- Coordenação dos serviços médicos para maximizar os tratamentos
- Negociação de reduções de tarifas
- Reduzir os pagamentos de indemnizações através da obtenção de autorizações de trabalho com restrições de trabalho claramente definidas ou autorizações de serviço completo
- Reduzir as taxas de gestão de casos, assegurando o nível correto de gestão de casos para cada pedido específico
Qual é a altura certa para contratar um enfermeiro gestor de casos?
A melhor altura para contratar uma enfermeira gestora de casos é o mais cedo possível para muitas lesões. Com base nos números do gráfico abaixo, os casos em que as empresas contrataram um gestor de casos imediatamente resultaram em custos 165% mais baixos do que quando a empresa esperou um mês ou mais. Sim, poderá pagar um pouco pela enfermeira agora, mas se o processo for encerrado mais cedo do que mais tarde, terá recuperado esse dinheiro.
Que tipos de casos necessitam de um enfermeiro gestor de casos?
Infelizmente, não existe uma resposta única e simples para esta questão, embora existam modelos para automatizar o processo (mais sobre isso daqui a pouco). Ainda assim, estes sinais podem ajudá-lo a identificar quando deve recorrer a um enfermeiro gestor de casos:
- Expectativa de tempo perdido
- Circunstâncias suspeitas no pedido de indemnização
- Quando o trabalhador tem condições médicas adicionais (ou seja, comorbilidades)
- Referências de especialistas
- Casos com lesões complexas
- Casos com várias lesões ou fornecedores
- Questões específicas de sinistros, como tempos de recuperação inesperados, rescisão de contrato de trabalho, etc.
- Fornecedores ou requerentes difíceis que afectam o regresso ao trabalho (RTW) ou a MMI
- Pedidos específicos do empregador
- Sinistros catastróficos
Sem dúvida que uma pessoa com problemas catastróficos e complexos - por exemplo, alguém que não é saudável e ainda por cima tem uma lesão - precisa definitivamente de um enfermeiro gestor de casos. Nestes casos, há muitos problemas potenciais que podem ocorrer. É necessário alguém que o ajude a orientar-se.
Como é que os enfermeiros gestores de casos são normalmente atribuídos?
Existem três formas principais de os enfermeiros gestores de casos serem chamados a gerir um pedido de indemnização dos trabalhadores.
N.º 1: Advocacia
Os peritos de seguros recomendam frequentemente a contratação de um enfermeiro gestor de casos para ajudar a tratar os casos mais complicados. O método tradicional para a contratação de enfermeiros gestores de casos é a defesa do regulador.
N.º 2: Consulta clínica/triagem de enfermagem
Este método envolve serviços de triagem de enfermeiros. Nestes casos, um enfermeiro de triagem que responde a um acidente de trabalho identifica que a situação justifica a intervenção de um gestor de caso.
N.º 3: Análise preditiva
Este método tem crescido nos últimos anos, uma vez que a tecnologia nos permite analisar grandes conjuntos de dados para identificar tendências comuns. Empresas como a Sedgwick utilizam a análise preditiva para identificar sinistros que poderiam beneficiar da atribuição de um gestor de casos de enfermagem com base em factores como:
- A idade do doente
- O diagnóstico específico do doente
- A localização do incidente (diferentes regiões têm maiores probabilidades de acções judiciais)
- A presença de quaisquer comorbilidades que possam complicar o caso
Este blogue foi adaptado do original publicado pela Captive Resources em 17 de setembro de 2020 e partilhado com autorização.