Lo que las empresas deben saber sobre los enfermeros gestores de casos

Por mucho que una empresa se tome en serio la seguridad en el trabajo, es inevitable que, de vez en cuando, se produzcan accidentes y lesiones. Cuando se producen lesiones complejas, los empleados lesionados suelen necesitar el apoyo de alguien que les explique los procedimientos médicos, les ayude a elaborar planes de tratamiento personalizados y les guíe durante el proceso de recuperación. Al mismo tiempo, las empresas suelen necesitar un recurso externo que ejerza un control de calidad sobre el proceso de tramitación de las reclamaciones y garantice que el empleado está recibiendo la atención médica adecuada.

El reto consiste en encontrar a alguien cualificado que sirva de recurso útil y de firme defensor tanto para los empleados como para los empleadores. Para hacer frente a este reto, muchas empresas han recurrido a enfermeras gestoras de casos.

En un seminario web reciente que impartí en colaboración conCaptive Resources, respondimos a algunas preguntas frecuentes sobre el tema. Sigue leyendo para obtener más información.

¿Qué es un enfermero gestor de casos?

En lo que respecta a las reclamaciones de indemnización por accidente laboral, los enfermeros gestores de casos se encargan de supervisar la atención médica de los empleados lesionados, al tiempo que reducen el coste total del riesgo para los empleadores. La gestión de casos por parte de enfermeros incluye varios componentes clave, tales como:

• Establecer contacto con la fuente de derivación, el trabajador lesionado, el proveedor y el empleador (si lo aprueba el perito)
• Revisión del historial médico del trabajador lesionado
• Elaboración de un plan de gestión de casos con objetivos y obstáculos claramente definidos
• Abordar los obstáculos con las partes pertinentes
• Coordinar y agilizar el tratamiento y los procedimientos médicos
• Encontrar la mejor atención médica y los mejores médicos para tratar la lesión
• Garantizar que los empleados lesionados puedan reincorporarse al trabajo de forma segura
• Alcanzar la mejoría médica máxima (MMI)
• Reclamación de cierre con fines de intimidación

¿Cómo pueden las enfermeras coordinadoras de casos influir en las reclamaciones y reducir los costes?

Como defensora de los trabajadores lesionados, la labor de una enfermera gestora de casos consiste en garantizar que los pacientes reciban planes de tratamiento adaptados a la afección específica y al historial médico de cada persona. Ofrecer este nivel de atención personalizada garantiza que los trabajadores reciban el tratamiento adecuado para ellos y que las empresas no tengan que pagar por cuidados médicos innecesarios. Para lograrlo, las enfermeras gestoras de casos se encargan de funciones como:

1. Identificación de afecciones o tratamientos no relacionados
2. Evitar tratamientos innecesarios, procedimientos diagnósticos, formación profesional, etc.
3. Coordinar los servicios médicos para optimizar los tratamientos
4. Negociación de reducciones de tarifas
5. Reducir los pagos de indemnizaciones mediante la concesión de permisos para trabajar con restricciones laborales claramente definidas o de permisos para el servicio completo
6. Reducir las tasas de tramitación de expedientes garantizando el nivel adecuado de gestión para cada solicitud concreta

¿Cuándo es el momento adecuado para recurrir a una enfermera coordinadora de casos?

En muchos casos de lesiones, lo mejor es recurrir a una enfermera gestora de casos lo antes posible. Según las cifras del gráfico que se muestra a continuación, cuando las empresas recurrieron a una gestora de casos de inmediato, los costes se redujeron en un 165 % en comparación con los casos en los que esperaron un mes o más. Sí, es posible que ahora tengas que pagar algo por los servicios de la enfermera, pero si el expediente se cierra antes en lugar de más tarde, habrás recuperado ese dinero.

¿En qué tipos de casos se necesita una enfermera coordinadora de casos?

Por desgracia, no hay una respuesta única y sencilla a esta pregunta, aunque existen modelos para automatizar el proceso (hablaremos de ello más adelante). No obstante, estos indicios pueden ayudarte a identificar cuándo es conveniente recurrir a una enfermera gestora de casos:

• Previsión del tiempo perdido
• Circunstancias sospechosas en relación con la reclamación
• Cuando el empleado padece otras afecciones médicas (es decir, comorbilidades)
• Derivaciones a especialistas
• Casos con lesiones complejas
• Casos con múltiples lesiones o profesionales sanitarios
• Cuestiones específicas relacionadas con las reclamaciones, como plazos de recuperación inesperados, despido de empleados, etc.
• Proveedores o solicitantes problemáticos que afectan a la reincorporación al trabajo (RTW) o al estado de mejoría médica (MMI)
• Solicitudes específicas de cada empresa
• Siniestros catastróficos

Sin lugar a dudas, una persona con problemas graves y complejos —como alguien que ya no goza de buena salud y, además, sufre una lesión— necesita sin duda alguna un enfermero gestor de casos. En estos casos, pueden surgir muchos problemas potenciales. Se necesita a alguien que les ayude a sobrellevarlos.

¿Cómo se suelen asignar los enfermeros gestores de casos?

Hay tres formas principales en las que se recurre a enfermeras gestoras de casos para gestionar una reclamación de indemnización laboral.

N.º 1: Defensa de causas

Los peritos de seguros suelen recomendar recurrir a una enfermera gestora de casos para que ayude a gestionar los casos más complejos. La intervención del perito es la forma habitual de recurrir a las enfermeras gestoras de casos.

N.º 2: Consulta médica/triaje de enfermería

Este método implica la intervención de servicios de triaje de enfermería. En estos casos, una enfermera de triaje que atiende una lesión laboral determina que la situación requiere la intervención de un gestor de casos.

N.º 3: Análisis predictivo

Este método ha cobrado importancia en los últimos años, ya que la tecnología nos permite analizar conjuntos de datos masivos para identificar tendencias comunes. Empresas como Sedgwick utilizan el análisis predictivo para identificar los casos de reclamación que podrían beneficiarse de la asignación de una enfermera gestora de casos, basándose en factores como:

• La edad del paciente
• El diagnóstico concreto del paciente
• El lugar donde se produjo el incidente (en algunas regiones hay más probabilidades de que se presenten demandas)
• La presencia de cualquier comorbilidad que pudiera complicar el caso

Este blog es una adaptación del artículooriginalpublicado por Captive Resources el 17 de septiembre de 2020, y se comparte con su autorización.